زیرمیزی چگونه از یک تخلف به هنجاری پذیرفته‌شده تبدیل شد؟
دریافت زیرمیزی، چرخه‌ای معیوب است که عدالت توزیع منابع را به حاشیه می‌راند، انسجام حرفه‌ای کادر درمان را فرسوده و پویایی سیستم را مختل می‌کند.
«برای جراحی تومور مغزم، دکتر گفت به جز هزینه بیمارستان، باید صد میلیون پرداخت کنید.»، «موقع جراحی اولین سوالی که باید بپرسیم این است که دکتر چقدر می‌گیرد؟ مرداد جراحی داشتم و 40 میلیون تومان به دکتر دادم»، «برای عمل تعویض مفصل، 80 میلیون به دکتر دادیم وگرنه عمل نمی‌کرد.» پرداخت‌های غیررسمی یا زیرمیزی مدت‌هاست به یکی از معضلات نظام سلامت ایران تبدیل شده است. مردم علاوه بر هزینه‌های سنگین درمان، گاهی مجبور به پرداخت‌هایی می‌شوند که قانونی نیست.
مرکز پژوهش‌های مجلس در گزارشی با عنوان «پرداخت‌های غیررسمی در نظام‌های سلامت؛ بررسی وضعیت و علل آن در دنیا و ارائه راهکارهای پیشگیری و مدیریت در ایران» که در شهریور ۱۴۰۵ منتشر شده، پدیده پرداخت‌های غیررسمی را مورد بررسی قرار داده است.
سیستم سلامت خوب برای توسعه اقتصادی و اجتماعی پایدار و کاهش نرخ فقر ضروری است، اما باید از افراد در برابر فقر ناشی از هزینه مراقبت‌های بهداشتی محافظت شود. وقتی دولت و بیمه‌ها قادر به تأمین مالی مناسب سیستم بهداشتی نباشند، بار تأمین مالی مستقیما بر مردم تأثیر می‌گذارد. پرداخت‌های مستقیم توسط افراد به بروز هزینه‌های کمرشکن برای خانوارها منجر می‌شود و دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی را کاهش می‌دهد.
براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، سالیانه نزدیک به ۱۵۰ میلیون نفر در جهان به دلیل هزینه‌های بالای پرداخت مستقیم از جیب دچار مشکلات مالی شدید می‌شوند و حدود ۱۰۰ میلیون نفر به زیر خط فقر سقوط می‌کنند.
عدد زیرمیزی در ایران
ماهیت پنهان و غیرقانونی پرداخت‌های غیررسمی باعث شده اندازه‌گیری دقیق آن دشوار باشد. یکی از مهم‌ترین مطالعات مورد استناد گزارش، پژوهشی است که در سال ۱۳۹۷ روی نمونه‌ای شامل هزار و ۱۱۲ خانوار از سراسر کشور انجام شده است. در این مطالعه، ۲۷.۷ درصد افراد نمونه حداقل یک بار پرداخت غیررسمی برای خدمات سلامت را تجربه کرده بودند. همچنین شیوع پرداخت‌های غیررسمی اجباری ۲۱.۴ درصد و پرداخت‌های داوطلبانه ۱۱.۵ درصد گزارش شده بود. این میزان در خدمات بستری ۲۶.۱ درصد و در خدمات سرپایی ۱۲.۵ درصد بود.
محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی تیرماه امسال در نشستی با اشاره به پدیده زیرمیزی گفت: «تنها ۷ تا ۸ درصد پزشکان ممکن است زیرمیزی بگیرند، اما ۹۳ درصد جامعه پزشکی مشکلات دیگری دارند که کمتر مورد توجه رسانه‌ها قرار می‌گیرد. ماهانه ۸۰ تا ۹۰ میلیون خدمت پزشکی به مردم ارائه می‌شود اما سالانه فقط ۱۳ تا ۱۵ هزار پرونده تخلف در سازمان نظام پزشکی رسیدگی می‌شود. این نشان می‌دهد اکثریت جامعه پزشکی سالم و متعهد هستند.»
به گفته او علت اصلی بروز زیرمیزی، اجرای ناقص قوانین است: «اگر تعرفه‌ها به‌موقع تصویب شود و پرداخت بیمه‌ها سریع انجام گیرد، دیگر دلیلی برای بروز این پدیده وجود ندارد. جامعه پزشکی منظم‌ترین قشر در پرداخت مالیات است و میانگین مالیات پرداختی پزشکان بالاترین میزان در میان اقشار جامعه است.»
اثر زیرمیزی بر اقتصاد خانواده
براساس داده‌های پیمایش سال ۱۳۹۷ پرداخت‌های غیررسمی ۲۵.۸ درصد کل پرداخت مستقیم از جیب خانوارهای مورد بررسی را تشکیل داده اما تفاوت مهم‌تر در مواجهه خانواده‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت دیده می‌شود. در آن سال، ۷.۲۶ درصد خانوارهایی که پرداخت غیررسمی داشتند با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه شدند؛ این رقم در خانوارهایی که پرداخت غیررسمی نداشتند ۲.۰۲ درصد بود.
در یکی از پژوهش‌های مورد استناد، ۹۰ درصد افرادی که پرداخت غیررسمی به پزشک داشتند تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. همچنین احتمال دریافت زیرمیزی در میان پزشکان بخش خصوصی یا فعال در بخش خصوصی و دولتی، بیشتر از پزشکانی بود که فقط در بخش دولتی کار می‌کردند. دریافت در میان پزشکان متخصص شاغل در تهران نیز بیشتر از پزشکان شهرستان گزارش شده بود.
براساس گزارش، بخشی از بیماران برای دریافت سریع‌تر خدمت، تصور دریافت کیفیت بهتر، قدردانی از کارکنان یا به دلیل باورهای فرهنگی اقدام به پرداخت می‌کنند. به این ترتیب، زیرمیزی در برخی شرایط می‌تواند از یک تخلف به یک هنجار پذیرفته‌شده تبدیل شود؛ وضعیتی که مبارزه با آن را دشوارتر می‌کند.
ناآگاهی بیماران از حقوق خود و ضعف اعتماد به سازوکار قضایی در گسترش پدیده زیرمیزی نقش دارد: در یکی از مطالعات، ۷۰ درصد افراد اطلاعات کافی درباره پرداخت‌های غیررسمی نداشتند و ۸۷ درصد نمی‌دانستند مرجع صالح برای رسیدگی به شکایت زیرمیزی کجاست.
ریشه پرداخت غیررسمی کجاست؟
یکی از مهم‌ترین بخش‌های گزارش تحلیل علت‌های شکل‌گیری زیرمیزی است که در سه سطح قابل بررسی‌اند: ساختار و محیط نظام سلامت، ارائه‌دهندگان خدمات و بیماران. در سطح ساختاری، ضعف حکمرانی، نظارت ناکافی، نابرابری درآمدی، انحصار برخی خدمات، عدم شفافیت مالی و فاصله میان مقررات رسمی و رفتارهای رایج مطرح می‌شود.
در عرصه خدمات نیز عواملی مانند کمبود منابع مالی، نامتناسب بودن حقوق و مزایا، تأخیر در پرداخت‌ها، تعرفه‌های نامتناسب، کمبود نیروی انسانی و تجهیزات، کیفیت نامطلوب برخی خدمات دولتی و رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک نقش دارند.
در حوزه بیماران ناآگاهی از حقوق و تعرفه‌ها، تمایل به دسترسی سریع‌تر، تصور دریافت کیفیت بهتر، فرهنگ قدردانی و ترس از دریافت نکردن خدمت مناسب می‌تواند به استمرار این چرخه کمک کند.
تعرفه‌ها غیرواقعی است
نامتناسب بودن تعرفه خدمات با هزینه واقعی، افزایش نیافتن تعرفه متناسب با تورم، تفاوت تعرفه میان بخش‌های مختلف و مشارکت ناکافی ذی‌نفعان در تعیین تعرفه از جمله عواملی هستند که به‌عنوان زمینه‌های شکل‌گیری پرداخت غیررسمی مطرح شده‌اند. از سوی دیگر، گزارش هشدار می‌دهد که اصلاح تعرفه به تنهایی کافی نیست و باید همزمان با اصلاح نظام پرداخت، نظارت و شفافیت انجام شود.
کیفیت و دسترسی به خدمات دولتی هم بخشی از معادله است. اگر بیمار برای دریافت خدمت تخصصی با صف طولانی، کمبود پزشک، تجهیزات ناکافی یا کیفیت نامطلوب مواجه شود، احتمال دارد برای دستیابی سریع‌تر به خدمت یا مراجعه به ارائه‌دهنده مورد نظر حاضر به پرداخت هزینه بیشتری شود.
گزارش از همین زاویه تقویت بخش دولتی را یکی از راه‌های پیشگیری از زیرمیزی می‌داند: ایجاد مراکز دولتی تخصصی و فوق‌تخصصی با کیفیت قابل رقابت با بخش خصوصی در استان‌هاست تا بیمار برای دریافت خدمت باکیفیت ناگزیر به خروج از شبکه رسمی یا پرداخت غیررسمی نشود.
شکایت از زیرمیزی باید ساده و محرمانه شود
براساس نتایج گزارش، تنها برخورد قضایی، بدون اصلاح ساختارهای انگیزشی و مالی، نمی‌تواند مسئله را حل کند. اگر تعرفه اصلاح شود اما نظارت ضعیف بماند، مجازات افزایش یابد اما بیمار امکان شکایت امن نداشته باشد، یا زیرمیزی ممنوع شود اما رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک ادامه پیدا کند، زمینه شکل‌گیری دوباره آن وجود دارد.
گزارش مرکز پژوهش‌ها پیشنهاد کرده مسیر گزارش تخلفات از شکل پیچیده و زمان‌بر فعلی خارج شود. تسهیل گزارش‌دهی محرمانه باعث می‌شود تا بیمار یا کارکنان یک مرکز درمانی بتوانند بدون نگرانی از افشای هویت خود، موارد تخلف را گزارش کنند.
حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این زمینه گفته بود: «گاهی حتی شخصاً تماس‌هایی دریافت می‌کنم و افراد اعلام می‌کنند که مبالغی خارج از تعرفه پرداخت کرده‌اند اما زمانی که از آنها خواسته می‌شود شکایت رسمی ثبت کنند، از این کار خودداری می‌کنند.»
به گفته او «در برخی موارد همکاران ما موضوع را به دستگاه قضایی ارجاع می‌دهند اما قاضی برای صدور حکم نیازمند مستندات و مدارک کافی است و بدون آن، امکان صدور رأی و برخورد قانونی با متخلفان وجود ندارد.»
در نهایت، گزارش تأکید دارد که وزارت بهداشت به تنهایی نمی‌تواند مسئله زیرمیزی را حل کند. باید کارگروهی مشترک میان وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر، سازمان نظام پزشکی، سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای مدنی تشکیل شود و وظیفه هر دستگاه در زمینه پیشگیری، نظارت، آموزش، برخورد با تخلف و حمایت از بیماران مشخص باشد. زیرمیزی فقط لحظه‌ای نیست که بیمار پاکت پولی به پزشکی می‌دهد؛ آن لحظه می‌تواند آخرین حلقه زنجیره‌ای از مشکلاتی باشد که بسیار زودتر آغاز شده است.