از درمان تا پیشگیری؛ تغییر مسیر نظام سلامت تأمین اجتماعی
سازمان تامین اجتماعی براساس سه محور توسعه درمان، گسترش پیشگیری و همراهی در نظام ارجاع، در پی پاسخگویی به نیازهای درمانی میلیونها بیمهشده و مدیریت هزینههای سلامت است.
سازمان تأمین اجتماعی در حالی سال ۱۴۰۴ را با ثبت بیش از ۱۵۲ میلیون مراجعه سرپایی، نزدیک به یک میلیون بستری و میلیونها خدمت تشخیصی و درمانی پشت سر گذاشته که همزمان تلاش میکند با توسعه غربالگری سرطان، اجرای پزشک خانواده و گسترش خدمات خرید خدمت، مسیر نظام درمانی خود را از درمانمحوری به سلامتمحوری، پیشگیری و مدیریت هزینهها تغییر دهد.
هفته تامین اجتماعی و روز آرامش بیمه شدگان با توسعه و بهبود خدمات سلامت و درمان، فرصتی برای ارزیابی شاخصهایی مانند کیفیت خدمات، دسترسی بیمهشدگان، پرداخت از جیب بیماران و اثربخشی برنامههای پیشگیرانه است تا تصویری کاملتر از عملکرد بزرگترین سازمان بیمهگر درمانی کشور ارائه شود.
از رشد خدمات درمانی تا بار سنگین تقاضا
سازمان تأمین اجتماعی به عنوان بزرگترین خریدار و ارائهدهنده خدمات درمانی کشور، مسئول ارائه خدمات به بخش بزرگی از جمعیت ایران است. این سازمان علاوه بر مراکز درمانی ملکی، در حوزه درمان غیرمستقیم، با عقد قرارداد با ۵۸ هزار مرکز درمانی دانشگاهی، خصوصی و خیریه، دسترسی بیمهشدگان را فراهم میکند. مجید صادقی راد، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی به آتیه آنلاین میگوید: «حدود ۸۰ درصد از تختهای بیمارستانی کشور (بیش از ۱۳۰ هزار تخت) در مراکز دانشگاهی متمرکز است که تعرفههای دولتی دارند و فرانشیز بیمه شده حدود ۸۰ درصد هزینههای بستری را پوشش میدهد، در نتیجه پرداخت از جیب بیماران به حداقل میرسد؛ در کنار این، نزدیک به ۷۰ درصد تختها متعلق به مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی است که خدمات خود را به صورت کاملاً رایگان ارائه میدهند.»
به گفته او در بخش خصوصی نیز خدمات جداگانهای با قراردادهای سالانهای که سازمان بهروز میکند، عرضه میشود تا دسترسی مردم به امکانات درمانی در همه بخشها افزایش یابد.
آمار عملکرد سال ۱۴۰۴ نشان میدهد حجم خدمات ارائهشده در مراکز ملکی همچنان روندی صعودی دارد. طی این سال بیش از ۱۵۲ میلیون و ۵۳۸ هزار مراجعه سرپایی، ۹۰۵ هزار و ۷۰۹ بستری، ۶۹ میلیون و ۶۴۳ هزار ویزیت پزشکی، بیش از ۵۳۴ هزار عمل جراحی و نزدیک به ۱۹۱ میلیون قلم دارو در این مراکز ثبت شده است. همچنین بیمارستانهای تأمین اجتماعی با ۹ هزار و ۵۳۰ تخت فعال، ضریب اشغال ۷۱.۸ درصدی را تجربه کردهاند و بیش از ۹۵ هزار زایمان نیز در آنها انجام شده است.
صادقیراد معتقد است گستردگی شبکه درمانی سازمان یکی از مهمترین مزیتهای آن است. او تأکید میکند که بیمهشدگان میتوانند در سراسر کشور با پرداخت فرانشیز از خدمات این مراکز استفاده و در مراکز ملکی نیز خدمات درمانی به صورت رایگان دریافت کنند.
در همین راستا کارشناسان حوزه سلامت معتقدند مدت انتظار بیماران، دسترسی به پزشکان متخصص، کیفیت تجهیزات، تأمین دارو و میزان پرداخت از جیب بیماران، شاخصهایی هستند که آرامش و آرسایش بیمهشدگان را فراهم میکنند.
پزشک خانواده؛ نسخهای جامع برای آینده درمان
یکی از مهمترین برنامههایی که نظام درمان، آینده خود را بر آن بنا کرده، اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع است. صادقیراد این طرح را تجربهای موفق در بسیاری از کشورهای دنیا توصیف میکند و معتقد است نسخه جدید آن که اکنون در حال اجراست، به تدریج در ۶۴ شهر کشور گسترش خواهد یافت.
به گفته او، هر پزشک خانواده مسئولیت سلامت حدود سه هزار نفر را برعهده خواهد داشت و با تشکیل پرونده الکترونیک سلامت، مراجعات غیرضروری، تجویزهای غیرمنطقی، دورریز دارو و هزینههای درمان کاهش پیدا میکند و منابع نظام سلامت به سمت بیماران خاص و صعبالعلاج هدایت خواهد شد.
البته به باور این مسئول، اجرای این برنامه بدون چالش نیست: «تغییر فرهنگ مراجعه مستقیم مردم به متخصصان، هماهنگی میان دستگاههای مختلف و همراهی پزشکان از مهمترین موانع اجرای کامل نظام ارجاع محسوب میشود.»
صادقیراد همچنین تأکید میکند در آینده قراردادهای سازمان نیز بر همین مبنا تنظیم خواهد شد و مراکزی که خارج از نظام ارجاع فعالیت کنند، ممکن است دیگر در فهرست مراکز طرف قرارداد قرار نگیرند.
غربالگری؛ سرمایهگذاری برای کاهش هزینههای فردا
در کنار توسعه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی طی چهار سال گذشته تلاش کرده سهم پیشگیری را در نظام سلامت افزایش دهد. مهمترین اقدام این سازمان، اجرای برنامه غربالگری سرطانهای شایع است؛ برنامهای که از سال ۱۴۰۰ آغاز شده و اکنون در سراسر مراکز ملکی سازمان در حال اجراست.
داریوش پناهیزاده، مدیرکل درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی، با اشاره به اینکه این برنامه همسو با سیاستهای وزارت بهداشت طراحی شده، تأکید میکند که تأمین اجتماعی حتی پیش از آغاز پایلوت وزارت بهداشت، غربالگری سازمانیافته سرطانهای شایع را در مراکز خود آغاز کرده است. به گفته او، هدف اصلی این برنامه تشخیص زودهنگام سرطان، کاهش هزینههای درمان و افزایش طول عمر مؤثر بیماران است.
بر اساس آمار ارائهشده، از ابتدای سال ۱۴۰۰ تا پایان سهماهه دوم ۱۴۰۴ بیش از ۵۱۹ هزار زن از نظر سرطان پستان ارزیابی شدهاند که حدود ۲۶۰ هزار نفر ماموگرافی انجام دادهاند و در نهایت دو هزار و ۹۶۲ مورد سرطان در مراحل اولیه شناسایی شده است.
در حوزه سرطان کلورکتال نیز بیش از ۵۶۳ هزار نفر غربالگری شدهاند. بیش از ۷۱ هزار نفر نتیجه مثبت آزمایش خون مخفی در مدفوع داشتهاند و در ادامه هزار و ۹۲۶ نفر تحت کولونوسکوپی قرار گرفتهاند که ۵۴۱ مورد سرطان قطعی در آنان تشخیص داده شده است.
پناهیزاده اعلام میکند تمامی خدمات غربالگری در مراکز ملکی سازمان رایگان است و از سال آینده این خدمات در مراکز طرف قرارداد نیز بدون دریافت هزینه ارائه خواهد شد تا سطح دسترسی بیمهشدگان افزایش یابد.
هزینه درمان؛ چالش باقیمانده
اگرچه درمان در مراکز ملکی تأمین اجتماعی رایگان است و بیمه بخش عمده هزینههای بستری در مراکز دانشگاهی را پوشش میدهد، اما افزایش قیمت دارو همچنان یکی از مهمترین دغدغههای بیماران محسوب میشود.
صادقیراد با اشاره به اینکه تعیین پوشش دارویی در اختیار شورای عالی بیمه سلامت است، توضیح میدهد: «افزایش قیمت دارو پس از حذف ارز ترجیحی موجب افزایش سهم پرداختی بیماران شده و نارضایتیهایی را به دنبال داشته است.»
به گفته او وجود صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج برای کاهش فشار هزینهها اهمیت زیادی دارد، اما تأخیر در پرداخت مطالبات این صندوق یکی از مشکلات موجود است.
آینده نظام درمان در سایه افزایش سرطان
افزایش بار بیماریهای غیرواگیر، بهویژه سرطان، یکی از مهمترین چالشهای پیش روی نظام سلامت است. پناهیزاده با اشاره به روند سالمند شدن جمعیت کشور هشدار میدهد که تا سال ۲۰۴۰ تعداد مبتلایان به سرطان در ایران به شکل قابل توجهی افزایش خواهد یافت و اگر برنامههای پیشگیری و تشخیص زودهنگام توسعه پیدا نکند، مرگومیر ناشی از این بیماری نیز رشد چشمگیری خواهد داشت.
او تغذیه نامناسب، کمتحرکی، آلودگی هوا و تغییر سبک زندگی را از مهمترین عوامل خطر میداند و معتقد است توسعه غربالگری باید همزمان با افزایش ظرفیتهای تشخیصی مانند کلونوسکوپی، آندوسکوپی و فرهنگسازی عمومی دنبال شود.
تأمین اجتماعی امروز بزرگترین شبکه درمانی کشور را در اختیار دارد و آمارهای سال ۱۴۰۴ از گستردگی خدمات این سازمان حکایت میکند. آنچه میتواند موفقیت این سازمان را تضمین کند، عبور از درمانمحوری به سمت پیشگیری، اجرای کامل پزشک خانواده، گسترش غربالگری سرطان، کاهش پرداخت از جیب بیماران و ارتقای کیفیت خدمات است.