سلامت روان اتباع در ایران: بررسی چالشهای سیاستی، موانع درمانی و بحران کرامت انسانی
سخنرانان پنل تخصصی «نگرش و چالشهای سلامت روان اتباع خارجی» تأکید کردند که سلامت روان مهاجران در ایران، بیش از آنکه مسئلهای درمانی باشد، بازتاب نابرابریهای ساختاری و بیثباتی سیاستی است.
یکی از نشستهای چهل و یکمین همایش سالانه انجمن علمی روانپزشکان ایران، پنل تخصصی «نگرش و چالشهای سلامت روان اتباع خارجی» به محلی برای ارائه روایتی چندلایه از وضعیت سلامت روان این گروه در ایران تبدیل شد. چهار متخصص از حوزههای روانپزشکی و مددکاری اجتماعی، با کنار هم قرار دادن دیدگاههای خود، نشان دادند که چگونه مسائل روانی مهاجران از تجارب فردی آغاز شده، در موانع سیستماتیک تشدید میشود و در نهایت با سیاستگذاریها و شرایط اجتماعی در ارتباط است. این پنل، با ارائه مثالهای واقعی و تحلیلهای ساختاری، تصویری جامع از این چالشها ارائه داد و نشان داد که چگونه تصمیمات کلان سیاسی، مستقیماً بر روان و زندگی روزمره انسانها تأثیر میگذارد.
صدای بیماران: روایتی پژوهشی از رنج، امید و زبان الکن
داستان از زبان مهسا برون، روانپزشک و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی البرز، آغاز شد. او در ارائه خود، نتایج یک تحقیق میدانی گسترده را مطرح کرد و صدای بیماران را به سالن همایش آورد. این پژوهش که با رویکردی ترکیبی (کمی و کیفی) انجام شده بود، بر اساس مصاحبه عمیق با ۴۵ نفر از اتباع خارجی، توزیع پرسشنامه میان ۲۸۰ شرکتکننده و برگزاری ۶ جلسه گروهی برای بحث درباره تجارب مشترک شکل گرفته بود. جامعه آماری این تحقیق، تنوع چشمگیری را به نمایش میگذاشت؛ شرکتکنندگانی از ۳۵ کشور مختلف با ۱۲ زبان متفاوت در طیف سنی ۱۸ تا ۶۵ سال که همگی حداقل ۶ ماه اقامت در کشور میزبان را تجربه کرده بودند.
بر اساس یافتههای این پژوهش، تجربه اتباع در مواجهه با نظام سلامت روان، طیفی از «امید و حمایت» تا «سردرگمی، ناامیدی و طرد شدن» را در بر میگیرد. به گفته این روانپزشک، این تجارب به شدت تحت تأثیر عوامل فرهنگی، زبانی و ساختاری قرار دارند. او برای روشنتر شدن این موضوع، مثالی از یک زن ۳۲ ساله مهاجر از خاورمیانه را نقل کرد که با سرخوردگی گفته بود: «وقتی برای اولین بار به درمانگر مراجعه کردم احساس کردم او نمیتواند مشکلات فرهنگی من را درک کند. انگار با دو زبان مختلف صحبت میکردیم.». در موردی دیگر، یک مرد ۴۸ ساله پناهنده به دلیل عدم دسترسی به متخصص همزبان، مجبور به استفاده از فرزند خود به عنوان مترجم شده بود که این امر را بسیار دشوار توصیف کرد.
برون در ادامه توضیح داد که موانع، پیچیده و مرتبط با یکدیگر هستند و آنها را به چند دسته اصلی تقسیم کرد. دسته اول، چالشهای سیستمی بودند که به گفته او «ما در کشور خودمان نیز با آن کم مواجه نیستیم.». این موارد شامل پیچیدگی فرآیند ارجاع و بیمهها، کمبود شدید متخصصان چندزبانه و عدم هماهنگی بین سرویسهای مختلف درمانی بود.
دسته دوم و یکی از مهمترین آنها، موانع فرهنگی و زبانی بود. عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی البرز تأکید کرد که این موانع «نه تنها دسترسی به خدمات را محدود میکند، بلکه کیفیت درمان دریافتی را نیز کاهش میدهد.». او توضیح داد که مفاهیم سلامت روان در فرهنگهای مختلف، متفاوت تعریف میشوند و این اختلاف میتواند به سوءتفاهمهای جدی در فرآیند تشخیص منجر شود.
او اضافه کرد: «مفاهیم در ترجمه ممکن است از بین برود. در یک زبان ممکن است یک اصطلاح، مفهومی را بسیار دقیق منتقل کند، اما وقتی ترجمه میشود، آن مفهوم اصلی از بین میرود.». علاوه بر این، ناتوانی در بیان احساسات پیچیده به یک زبان خارجی، یکی از بزرگترین موانع در رواندرمانی است. او با اشاره به تجربیات شخصی خود اضافه کرد: «در کشور خودمان نیز، اگرچه بیشتر مهاجران افغانستانی به زبان فارسی صحبت میکنند، اما درک برخی لهجهها واقعاً دشوار است. من خود مراجعانی داشتهام که متوجه صحبتهایشان نمیشدم.»
در کنار اینها، نگرانی از اعتماد کردن به سیستم و آگاهی محدود نیز نقش مهمی ایفا میکنند. ترس از تبعات قانونی، نگرانی درباره حفظ محرمانگی اطلاعات، و بیاعتمادی ناشی از تجارب منفی قبلی، افراد را از جستجوی کمک بازمیدارد. از سوی دیگر، بسیاری از اتباع از حقوق خود و خدمات موجود آگاهی ندارند و اطلاعات کافی به زبان مادریشان در دسترس نیست.
در نهایت، این پژوهشگر به عوامل اجتماعی-اقتصادی به عنوان یک مانع تعیینکننده اشاره کرد. هزینههای بالای درمان، عدم پوشش بیمه کافی، ترس از دست دادن درآمد به دلیل غیبت از کار، و حتی هزینههای جانبی مانند حمل و نقل، بسیاری از اتباع را از پیگیری درمان منصرف میکند. او بیان کرد که «هزینه مالی و فقدان پوشش بیمهای مهمترین موانع اقتصادی برای دسترسی به خدمات سلامت روان هستند.».
نقشه راهبردی: از بحران هویت تا الگوهای جهانی
سخنران بعدی، عاطفه زندیفر، روانپزشک گروه روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی البرز، بحث را از سطح تجارب فردی به یک چارچوب راهبردی و جامعهشناختی ارتقا داد. او با تکیه بر تجربیات میدانی خود در استان مهاجرپذیر البرز، سخنانش را با تأیید مشاهدات سخنران قبلی آغاز کرد و اضافه کرد: «استان البرز، استانی است که مهاجرپذیر است و ما در درمانگاههایمان، به خصوص در بیمارستان امام حسین که مرکز روانپزشکی استان است، با تعداد زیادی از مراجعین اتباع مواجه هستیم و این چالشها را به وضوح میبینیم.»
او با اشاره به واقعیتی تلخ، توضیح داد که چگونه بیمارانی که نیاز فوری به بستری دارند، صرفاً به دلیل نداشتن بیمه و مشکلات مالی از دریافت درمان باز میمانند و این چرخه معیوب ادامه پیدا میکند. او گفت: «فرد بستری نمیشود، شما برایش دارو مینویسید، اما دفعه بعد برای ویزیت مراجعه نمیکند چون باید هزینه ویزیت آزاد را پرداخت کند. بخش مددکاری هم تا جایی که امکان داشته باشد کمک میکند، اما تواناییاش محدود است.»
این روانپزشک، عمیقترین چالش مهاجران را «بحران هویت» و «شوک فرهنگی» توصیف کرد. به گفته او، فرد مهاجر در مواجهه با نابرابریهای شغلی و اقتصادی «احساس میکند هویتی ندارد» و این تجربه میتواند به اضطراب، افسردگی و پوچگرایی منجر شود، در حالی که با این واقعیت روبروست که «جایی برای برگشتن ندارد.» او به مثالهایی از شوکهای فرهنگی اشاره کرد که افراد در شبکههای اجتماعی به اشتراک میگذارند، مانند تفاوت در روابط خانوادگی یا تعاملات اجتماعی، که میتواند برای فرد مهاجر گیجکننده و اضطرابآور باشد.
زندیفر در ادامه با تحلیل پنج مولفه فرهنگی که بر نگرش افراد به سلامت روان تأثیر میگذارند، نشان داد که چگونه باورهای فرهنگی میتوانند مانع از کمکخواهی شوند. او توضیح داد که بسیاری از افراد از ابراز احساسات خود خودداری میکنند، زیرا نگران انگ اجتماعی یا تبعات قانونی و حقوقی آن هستند. عامل مهم دیگر، شرم و آبرو بود؛ در بسیاری از فرهنگها، به خصوص در جوامع آسیایی، مراجعه به روانپزشک با احساس شرم و ترس از بیآبرویی خانوادگی همراه است.
او به تجربه خود از بیماری در غرب کشور اشاره کرد که میگفت: «اگر بگویم میخواهم پیش روانپزشک بروم، آبروی خانوادهمان میرود.» مولفه سوم، رابطه قدرت بود؛ در جوامع شرقی، رابطه درمانگر و بیمار اغلب یک رابطه عمودی و مبتنی بر اقتدار است که فاصله زیادی ایجاد میکند و مانع از شکلگیری همدلی میشود.
در مقابل، او به جمعگرایی به عنوان یک نقطه قوت اشاره کرد و بیان کرد که خانوادههای جمعگرا با سرمایه اجتماعی بالا، میتوانند شبکه حمایتی قدرتمندی برای فرد باشند و به او در مطرح کردن و حل مشکلاتش کمک کنند. در نهایت، او به معنویت و باورهای سنتی پرداخت و توضیح داد که در برخی فرهنگها، باور به درمانهای معنوی یا توسل به مفاهیمی چون سحر و جادو، جایگزین مراجعه به متخصصان سلامت روان میشود و افراد معتقدند بیمار تسخیر شده و باید او را نزد دعانویس یا به اماکن مذهبی برای شفا ببرند.
او با اشاره به مدلهای اجرایی موفق در استرالیا، سوئد و کانادا، راهکارهایی را برای این وضعیت ارائه داد. عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی البرز بر لزوم طراحی «خدمات مشاوره حساس به فرهنگ» تأکید کرد و گفت متخصصان باید آموزش ببینند تا «حساسیتها و نگرانیهای» گروههای مختلف مهاجر را درک کنند. او همچنین خواستار تقویت شبکههای حمایتی شد و بیان کرد که « سرمایه اجتماعی، واقعا الان حرف اول را میزند» و میتواند به شکل چشمگیری از انزوای فرد و خانوادهاش بکاهد. در نهایت، او بر چالشهای اجرایی این راهکارها، از جمله محدودیتهای بودجه و لزوم هماهنگی بین نهادهای دولتی و خصوصی تأکید کرد و نتیجه گرفت که رسیدگی به این امر یک مسئولیت حرفهای و انسانی است.
واقعیت تلخ میدان: شکاف میان سیاست پرطمطراق و عمل ناتوان
سخنران سوم، رحیم بدرفام، روانپزشک گروه روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی البرز، بحث را به واقعیتهای نظام درمانی ایران معطوف کرد. او با رویکردی که خود آن را «غیر کلاسیک» نامید، از تجربیات گستردهاش در سطوح مختلف نظام سلامت، از پزشکی خانواده در روستاها گرفته تا مراکز تخصصی روانپزشکی در حاشیهایترین نقاط شهری، برای به تصویر کشیدن شکاف عمیق میان سیاستگذاریها و اجرای عملی آنها استفاده کرد.
او با اشاره به تجربیاتش در بیمارستانهای حاشیهای استان البرز، از «سیکل معیوبی» سخن گفت که در آن، مهاجران با مشکلات حلنشده قبلی وارد کشور شده و فشار مضاعفی بر منابع محدود سیستم وارد میکنند. این روانپزشک برای نشان دادن عمق این پیچیدگیها، به موارد بالینی اشاره کرد، از جمله «خانمهای باردار که تا یک ساعت قبل از زایمان در حال مصرف شیشه و اوپیوم بودهاند و بلافاصله پس از زایمان، تیم درمانی با چالش مدیریت وضعیت حاد او مواجه میشود.».
او همچنین به پیچیدگیهای چندفرهنگی اشاره کرد، مانند خانوادهای که خانم ایرانی است اما همسرش به انگلستان مهاجرت کرده و حالا تفاوتهای فرهنگی، ساختار خانواده را از هم پاشیده و منجر به بستری شدن زن در بخش روانپزشکی شده است.
بدرفام در ادامه، به بررسی مدل «سراج» (مرکز سلامت روان اجتماعی) پرداخت تا شکاف میان سیاستگذاری و عمل را نشان دهد. او توضیح داد که این مدل، تلاشی برای ادغام خدمات تخصصی روانپزشکی در دل نظام بهداشت اولیه کشور بوده است؛ طرحی که به گفته او، روی کاغذ ساختاری بسیار پیشرو و «پرطمطراق» دارد.
اما او بلافاصله به چالشهای اجرایی این طرح اشاره کرد و نشان داد که در عمل، این ساختار با مشکلات جدی مواجه است. بدرفام به عنوان نمونهای ملموس به وضعیت این مراکز در استان البرز اشاره کرد و توضیح داد که در حال حاضر، مراکز «سراج» در مناطق مرکزی و شرقی کرج، فاقد روانپزشک هستند.
او مشکل را فراتر از کمبود نیرو دانست و افزود که ساختارهای اجرایی با مشکلات جدی مواجه هستند. به گفته این روانپزشک، ساختار این مدل بسیار خوب است، اما در عمل اجراییاش، به ویژه در سطوح پایینی، به مدیریت منسجمتری نیاز دارد و مهمتر از همه، در جذب و نگهداشتن پرسنل متخصص با چالشهای اساسی روبروست. به این ترتیب، او نشان داد که چگونه یک مدل پیشرفته در تئوری، در مرحله اجرا به دلیل چالشهای مدیریتی و کمبود نیرو، ناکارآمد مانده است.
او برای نشان دادن عمق این چالشهای عملی، داستان دقیق و پرماجرای یکی از بیماران مرکز را روایت کرد. این بیمار، یک دختر دانشآموز در سن دبیرستان بود که سابقه سایکوز (روانپریشی) داشت و تحت مراقبت مرکز «سراج» بود. هنگامی که او برای ادامه تحصیل به هنرستان مراجعه کرد، مسئولین مدرسه در برابر پذیرش او مقاومت نشان دادند. آنها فرمی برای بررسی اختلالات روانپزشکی به او دادند که دانشآموز در آن گزینه «صدا میشنوم» را علامت زده بود. این پاسخ، به همراه ابراز افکار خودکشی در گفتگو با مدیر، باعث هراس مدیر مجتمع شد.
این روانپزشک توضیح داد که دلیل اصلی مقاومت مدیر، ترس از مسئولیت قانونی بود؛ او صراحتاً گفته بود: «اگر اتفاقی برای این دانشآموز بیفتد، من زیر سوال میروم.».به گفته بدرفام، این اتفاق آغاز یک «پروسه دو ماهه» بود. تیم مرکز سراج و مددکاران اجتماعی مجبور شدند از طریق «دهها رابط و واسطه» با سطوح مختلف مدیریت آموزش و پرورش استان و ناحیه وارد مذاکره شوند تا بتوانند مدیری را که مقاومت میکرد، متقاعد کنند. در نهایت، با تلاش و پیگیری فراوان، دانشآموز توانست به مدرسه بازگردد، آن هم در حالی که سال تحصیلی از مدتی قبل آغاز شده بود و او از تحصیل بازمانده بود.
این روانپزشک با این مثال نشان داد که نقش درمانگران در این سیستم فراتر از یک پزشک است و آنها باید برای حل مسائل اجتماعی و حقوقی بیمار خود نیز تلاش کنند. با این حال، او تأکید کرد که «بحث ما این است که بودجه هم نباشد میشود کار کرد، منتها به شرطی که حداقلها برقرار باشد.»
تحلیل نهایی: ریشههای بحران در سیاست، اخلاق و کرامت انسانی
سخنران پایانی، زینب نصیری، مددکار اجتماعی و مشاور اجتماعی وزارت بهداشت، با ارائه یک تحلیل ساختاری، تمام روایتهای قبلی را به هم پیوند داد و ریشه مشکلات را در یک مفهوم کلیدی جستجو کرد: «بههمریختگی سیاستی». او با فراتر رفتن از کیسهای بالینی، استدلال کرد که بسیاری از رنجهای فردی و ناکارآمدیهای سیستمی، محصول مستقیم فقدان یک سیاستگذاری پایدار، منسجم و انسانی در حوزه مهاجرت است.
او سخنان خود را با ابراز تأسف از تلاطم اخیر در سیاستهای مهاجرتی کشور آغاز کرد و گفت این وضعیت «مسائلی را که در این حوزه وجود داشت، پیچیدهتر کرد.»
این مشاور اجتماعی با مثالی، عمق این بحران سیاستگذاری را به تصویر کشید: «ما طی سالهای گذشته افراد را با کارت آمایش سرشماری کردیم و حدود دو میلیون مهاجر غیرقانونی داشتیم. سپس یکشبه، تمام کسانی که کارت آمایش داشتند را نیز تبدیل به مهاجر غیرقانونی کردیم و یکدفعه جمعیت مهاجران غیرقانونی ما به چهار میلیون نفر رسید.»
به گفته او، این بیثباتی مداوم در تعریف هویت «قانونی» و «غیرقانونی»، افراد را در یک برزخ هویتی و حقوقی قرار میدهد که سلامت روان آنها را به شدت متزلزل میکند و وقتی با خشم و رفتارهای پرخطر از سوی مهاجران مواجه میشویم، «خیلی وقتها ناشی از آن فشارهای ساختاری، اجتماعی و سیاسی است که بین افراد هست و آنها هم مثل هر کدام از ما یک انسانند و واکنشهایی را دارند.»
نصیری این آشفتگی سیاستی را عامل اصلی ایجاد «شکاف دسترسی» در ابعاد مختلف دانست. او توضیح داد که شکاف اقتصادی باعث میشود افراد به دارو و درمان دسترسی نداشته باشند. شکاف جغرافیایی حتی بین خود اتباع نیز وجود دارد؛ فردی که در شهر زندگی میکند با فردی که در روستا یا اردوگاههای مرزی است، دسترسی یکسانی ندارد. مهمتر از همه، شکاف حقوقی و نهادی بود که ناشی از همان سیاستگذاریهای متناقض است. او گفت: «وقتی ارائه خدمات به داشتن اوراق هویتی منوط میشود، اما خود سیستم دائماً این اوراق را بیاعتبار میکند، عملاً پیشگیری را حذف کرده و هزینههای درمان را در آینده برای دولت چند برابر میکنیم.»
این مددکار اجتماعی در ادامه، وضعیت اتباع را از منظر تعیینکنندههای اجتماعی سلامت تحلیل کرد. او توضیح داد که عواملی مانند وضعیت اقتصادی، مشاغل غیررسمی، سطح پایینتر سواد و آگاهی سلامت، و شرایط نامناسب مسکن در مناطق حاشیهای، همگی بار بیماری را در این جمعیت افزایش میده دهند. او همچنین به پدیده بیگانههراسی دوطرفه اشاره کرد که به دلیل عدم تلاش جامعه میزبان برای ادغام اجتماعی شکل گرفته و «تعلق اجتماعی را کاهش داده و بازتولید کننده انواع مسائل در حوزه سلامت روان است.»
بخش پایانی سخنان او به بررسی هزینههای انسانی و روانی این ناکارآمدیهای ساختاری اختصاص داشت. او توضیح داد که چگونه تجربیات مداوم از عدم پذیرش اجتماعی، تمسخر، تحقیر و بیاعتمادی، به فرسایش «کرامت انسانی» و پدیده «غیرانسانی شدن» در فرد مهاجر منجر میشود. او گفت این تجارب، فرد را دچار «احساس بیچهره شدن» میکند و هرگونه تلاشی برای توانمندسازی و بازسازی عزت نفس را در فرآیند درمان عقیم میگذارد. او این وضعیت را «نابرابری انسانی» نامید؛ نابرابریای که منشأ آن نه کمبود منابع، بلکه «فقدان همدلی و درک» است.
او در نهایت با اشاره به نقش کلیدی مددکاران اجتماعی به عنوان «پیونددهنده نظام سلامت با واقعیتهای اجتماعی»، راهکارهایی عملی و چندلایه را برای آینده ارائه داد. نصیری تأکید کرد که مددکاران علاوه بر کار بالینی، میتوانند در تحلیل شکافهای سیاستی و شبکهسازی بین نهادهای دولتی و غیردولتی نقشی حیاتی ایفا کنند.
او مجموعهای از راهکارها را پیشنهاد کرد که از آموزشهای حساس به فرهنگ، که در سطح جهانی مرسوم است، آغاز میشود و به برنامههای جامعهپذیری دوطرفه میرسد؛ برنامههایی که هدفشان درک متقابل جامعه میزبان و مهاجر و رسیدن به «ادغام اجتماعی» واقعی است. این مشاور اجتماعی همچنین خواستار بازنگری جدی در روایتهای رسانهای شد و پیشنهاد داد که تصویر «دیگریِ تهدیدآمیز» باید جای خود را به مفهوم «انسانِ همسرنوشت» بدهد.
او بر اهمیت طراحی خدمات سلامت روان مبتنی بر جامعه تأکید کرد تا با بردن خدمات به دل جامعه، انگزدایی اتفاق بیفتد و اشاره کرد که مدل «سراج» بهترین بستر برای این اقدام اجتماعمحور است.
نصیری در پایان توضیح داد که راهحل نهایی در ادغام برنامههای سلامت روان با سلامت اجتماعی نهفته است. او گفت این دو از هم جدا نیستند و برای ارتقای سلامت روان، باید مولفههای سلامت اجتماعی مانند اعتماد و مشارکت را تقویت کرد.
این مددکار اجتماعی توضیح داد که این کار میتواند از طریق بستههای خدمات اجتماعی چندبعدی، با استفاده از ظرفیت سازمانهای مردمنهاد و کانونهای محلی انجام شود. او به طور مشخص بیان کرد که این بستهها باید علاوه بر مراقبت و حمایت اجتماعی، شامل فعالیتهای اجتماعمحور باشند و به طور ویژه از «هنر و ظرفیتهای گرد هم آوردن افراد» به عنوان ابزاری برای مشارکت اجتماعی و در نهایت، بهبود مسائل و ارتقای سلامت روان جامعه استفاده کنند.