شکستن چرخه مرگ؛ لزوم درمان تروما برای مهار آمار خودکشی
جمعیت علمی پیشگیری از خودکشی ایران، نهمین نشست تخصصی خود را با عنوان «تروما و خودکشی، چرخهای که میتوان شکست» برگزار کرد.
موضوع تروما و خودکشی از منظر علمی یکی از جدیترین و پیچیدهترین حوزههای سلامت روان است. مطالعات گسترده نشان میدهد که تروما به ندرت فقط یک رویداد منفرد است؛ بلکه یک عامل خطر چندوجهی است که از طریق مکانیسمهای مختلف، ریسک خودکشی را بهطور تصاعدی افزایش میدهد.
بیستوهفتم آبانماه نشستی آنلاین با محوریت «تروما و خودکشی، چرخهای که میتوان شکست» برگزار شد. مسئله تروما در این سمینار با میزبانی حمید پیروی، نایب رئیس جمعیت علمی پیشگیری از خودکشی ایران و حضور دکتر مهدی خردمند، ترومادرمانگر و درمانگر رسمی انجمن EMDR اروپا) مدلهای تأثیرگذار تروما (آسیبهای روانی) بر افزایش ریسک خودکشی مورد بررسی قرار گرفت. تمرکز اصلی این نشست بر این بود که چگونه تجارب آسیبزای گذشته، بهویژه در دوران کودکی، پایههای آسیبپذیری زیستی-روانشناختی را در فرد ایجاد میکنند و در تعامل با عوامل استرسزای محیطی، او را به سمت خودکشی سوق میدهند.
در ابتدای جلسه حمید پیروی، نایب رئیس جمعیت علمی پیشگیری از خودکشی ایران با تعریفی از تروما و مرور آمارهایی در زمینه خودکشیهای ناشی از آن زمینه بحث را فراهم کرد. سپس مهدی خردمند، ترومادرمانگر سخنان خود را در چند بخش با هسته تروما ارائه داد.
به گفته او خودکشی بدون تروما معنایی ندارد که بخواهیم برای پیشگیری برنامهریزی کنیم. آمار میگوید اوضاع وخیم است. باید مدلهایی را بررسی کنیم که چرا تروما ریسک خودکشی را بالا میبرد. چندین مدل در دنیا برای بررسی دلایل تأثیر تروما بر خودکشی مطرح شدهاند.
او ادامه داد: «یکی از آنها مدل زیستی-روانشناختی است. تروما یک آسیبپذیری در ما ایجاد میکند و نقطه ضعف ما میشود. از همانجاست که بعداً به سمت خودکشی میرویم. تروماهای کودکی، ترکی در دیوار وجود فرد ایجاد میکنند و وقتی بزرگتر شد، استرسها و فشارهایی که بر آن ترک میآید، باعث فروپاشی میشود. مدل دیگر میگوید که اتفاقات بر فرد تأثیر میگذارند و نقطه ضعفها بعدها باعث فروریختن دیوار میشود. در این حالت، یک واسطه ایجاد میشود که فرد را دچار افسردگی میکند. این واسطه باعث اقدام به خودکشی در آینده میشود. نکته اینجاست که اگر فرد آن واسطهها را شناسایی کند و آنها را هدف قرار دهد، چرخه را میشکند.»
خردمند ادامه میدهد: «مدل بعدی یعنی حساسیت روانی مبتنی است بر تروماهایی که مکرر پیش میآید و باعث میشود آدمها نسبت به درد یا درد روانی حساسیت کمتری نشان دهند. این امر مثل شمشیر دولبه است؛ از یک جهت خوب است، اما وقتی فرد دیگر از دردها و رنجها دردش نمیگیرد، کمکم به مرگ فکر میکند.»
انواع تروما و اهمیت دوران کودکی
تروما انواع مختلفی دارد و به شیوههای مختلف بر زندگی فرد اثر میگذارد. خردمند در این زمینه میگوید: «وقتی میگوییم تروما عامل خطر است، یعنی احتمال پیامد را افزایش میدهد.
به گفته او بهطورکلی در تروما دو مدل مطرح است: T بزرگ شامل اتفاقاتی است که بینفردی نیستند، مانند جنگ، سیل، یا زلزله. مثلاً بعد از زلزله بم، آمار خودکشی در آن شهرستان بالا رفت. در مقابل، t کوچک تروماهای بینفردی و رابطهای هستند، مانند سوءاستفادهها و خشونت خانوادگی که به مرور زمان اتفاق میافتند. آمارها میگویند اگر روابط درستی نداشته باشیم یا مورد غفلت و خشونت خانوادگی باشیم، ریسک بالاتری برای خودکشی وجود دارد. باید دقت داشت که خود غفلت، تروماست. ما فکر میکنیم تروما اتفاق خیلی عجیبی است، اما همین چیزهای کوچک خیلی مهماند.
این ترومادرمانگر توضیح میدهد: «کمی از کودکی آغاز کنیم؛ چرا تروما در کودکی مهم است؟ یکی از دلایل این است که ما در سنین رشد هستیم؛ مغزمان هنوز خوب شکل نگرفته و آمیگدال و کورتکس و پیشپیشانی تازه دارد شکل میگیرد. تروما در این دوره بر عملکرد سیستم مغزی تأثیر میگذارد. اسکنها نشان میدهد افرادی که تروما را تجربه کردهاند، حجم مغزشان کمتر است. تروما تغییرات همیشگی بر مغز میگذارد. فردی که دچار تروما شده، بدنش همیشه در حالت استرس است و گویی همیشه قرار است ناامنی شکل بگیرد. همچنین، بچههای دچار خشونت یا تروماهای جنسی، با بدن خود مشکل دارند و از بدن جدا میشوند. در این حالت باید به فکر بازگشت به بدن باشیم.»
او در ادامه بیان میکند: «سومین مسئله تروما این است که دلبستگی را دچار اختلال میکند. با تروما دلبستگی امن از بین میرود. وقتی دلبستگی امن از بین میرود، فرد سراغ کسی نمیرود و همه برایش ناامن هستند. مدام رابطههای مسئلهدار دارد و اعتماد نمیکند؛ پیش درمانگر نمیرود چون اعتماد ندارد. در ذهن این فرد حمایت اجتماعی که میتواند از خودکشی جلوگیری کند وجود ندارد. این حمایت هم از قویترین عوامل است. فرد احساس تنهایی زیادی دارد و ریسک خودکشی بالا میرود. در این حالت اگر بخواهیم ریسک خودکشی پایین بیاید، باید به پیشگیری توجه کنیم.
تأثیرات بلندمدت یک اتفاق تلخ
متخصصان حوزه تروما، در واکاوی این پدیده از اثرات بلندمدت و چسبنده آن سخن میگویند. خردمند، ترومادرمانگر معتقد است: «یکی از تروماهایی که باعث اختلال میشود، ترومای جنسی در فرهنگ ماست که حتی در اتاق درمان هم در موردش حرف نمیزنیم. قبلاً اساتید هم نمیتوانستند حرف بزنند؛ راز مگو بود.»
به گفته او تروماهای جنسی در کودکی کم نیست و متأسفانه بسیار تأثیرگذار و ماندگار و یکی از قویترین پیشبینیکنندههای خودکشی است. در سوءاستفاده جنسی، منِ کودک، حس "خود" (Self) را از دست میدهم و بدنم ناامنترین جای دنیا میشود. همیشه حس میکنم کثیفم و دچار وسواس میشوم. تا آن تروما پردازش و حل نشود، آن احساسات باقی میماند.
او ادامه میدهد: «اتفاق دوم این است که در درک جنسی دچار انفصال (Dissociation) میشوم و میخواهم از بدن خود و واقعیت جدا شوم. اما این باعث میشود نتوانم در لحظات بحرانی، تصمیم درست و منطقی بگیرم. وقتی هیجانی و تکانشی میشوم، ریسک خودکشی بالا میرود.»
خردمند میگوید: «این در نوجوانان خیلی دیده میشود که خودزنی میکنند. شدت اضطراب باعث خودزنی میشود. درد هیجان منفی را کم میکند. به مرور زمان، خود همین مسیر عصبی مرا به سمت خودکشی سوق میدهد. یکی از واژههایی که در افرادی که خودکشی میکنند، خیلی میبینیم، «شرم» است؛ آنها میخواهند از حس شرم خلاص شوند.»
به باور این متخصص ترومای جنسی، شرم و سکوت به همراه دارد. بهخاطر همین، معمولاً به این افراد باز هم تجاوز میشود؛ حس شرم باعث میشود سکوت کنند و این سکوت، زخم را عفونی میکند. این مسائل باعث میشود فرد در بزرگسالی نتواند رابطه خوبی داشته باشد. مدام وارد روابطی میشود که به او توهین میشود و حس شرم میکند. این روی هم سوار شدنها، فرد را آسیبپذیرتر میکند و ریسک خودکشی بالا میرود. ما باید در مورد تجاوز جنسی خیلی حرف بزنیم و به آن بپردازیم.
او در وجه دیگر، خشونت خانگی را بررسی میکند:. آمار سازمان جهانی بهداشت نشان میدهد این افراد ۶ تا ۸ برابر ریسک خودکشی بالاتری دارند. اگر بتوان آن را مدیریت و حل کرد، آمار پایین میآید. خشونت خانگی معمولاً یک چرخه سهفازی دارد: تنش، انفجار، و سپس پشیمانی (ماه عسل). کسی که در این چرخه گیر میکند، اضطراب مدامی دارد و «ماه عسل» آدم را دچار درماندگی میکند؛ یعنی یاد میگیرد در آن چرخه بماند. نتیجه آن هم، افسردگی شدید و ناامیدی است که قلب خودکشی محسوب میشود.»
به گفته خردمند اتفاق دیگر در خشونت خانگی، جداسازی اجتماعی است. قربانی از منابع حمایتی دور میشود، خجالت میکشد و فکر میکند فقط تحت کنترل این آدم است. این وضعیت، احتمال خودکشی را بالا میبرد. همچنین، عزت نفس آدم لگدمال میشود و حس ارزشمندی از دست میرود؛ فرد کمکم باور میکند که بیارزش است و مستحق این رفتار. بعضی جملات، کارکرد بدی در فرهنگ ما دارند؛ مثلاً خودشفقتورزی را خودخواه بودن میدانند.
تروما و اختلالات همبود (Comorbidity)
یکی دیگر از مواردی که در حوزه پیشگیری از خودکشی و درمان تروما باید مورد نظر قرار گیرد کودک آزاری است. خردمند این پدیده را اینگونه توضیح میدهد: «علاوه بر تجاوز، بخش تأثیرگذار دیگر غفلت است. باز هم باید توجه داشت که خود غفلت از مصادیق کودکآزاری است و در خانوادههای روشنفکر هم دیده میشود (مانند درگیری کاری زیاد). حتی شاهد خشونت بودن (مانند کتک خوردن مادر از پدر) نیز تروماست. همچنین، آسیب دیدن در جاهای امن (مثل تجاوز مربی یا معلم) کل ساختار اجتماعی را برای فرد زیر سؤال میبرد و دیگر نمیتواند به هیچکس اعتماد کند. اگر هرکدام از تروماها بمانند، میتوانند ژن ما را تغییر دهند و به نسل بعد منتقل شوند. قربانیهای قلدری در کودکی نیز بعدها خودشان ریسک خودکشی دارند.»
این متخصص میگوید: «تروما، خوشهای از اختلالات را به دنبال خود میکشد. اولین اختلالی که بیشترین همبودی را دارد، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) است. اگر این اتفاق بیفتد، شش برابر اقدام به خودکشی بیشتر میشود. شایعترین واسطه در این میان، افسردگی است که از قویترین عوامل خطر خودکشی است. اگر فرد افسرده باشد و دچار تروما هم شود، ریسک اقدام به خودکشی تصاعدی بالاتر میرود. اینجا ناامیدی و بیپناهی هم اضافه میشود؛ چون فرد در تروما باور دارد چیزی در من خراب شده که هیچوقت درست نمیشود.»
او اختلالات رفتاری حاصل از تروما را چنین تبیین میکند: «اجتناب و مصرف مواد از عوارض اختلالات اضطرابی است. اینها به هم تنیدهاند. نیمی از معتادها خودکشی میکنند و خیلی از افراد با تجربه تروما معتاد میشوند. اختلال شخصیت مرزی نیز رابطه قوی با تروماهای کودکی دارد؛ هشتاد درصد مرزیها تاریخچهی سوءاستفاده و غفلت در کودکی دارند. واسطهها (مانند مرزی، اعتیاد، PTSD) هرکدام بهتنهایی ریسک خودکشی دارند و ترکیب آنها اثر افزایشی دارد.»
تنظیم هیجان و طرحوارهها
ترومادرمنگر حاضر در این نشست تأکید میکند: «افرادی که سراغ خودکشی میروند، در تنظیم هیجان مشکل دارند و نمیتوانند پریشانی را تحمل کنند. فرد نمیداند چه حسی دارد و استراتژی سالمی هم ندارد. تحمل هیجانات منفی را ندارد. اجتناب، آدم را در چرخهای میاندازد که مشکلات بیشتر و سختتر میشوند. آموزش تنظیم هیجان باید از کودکی انجام شود و این از الزامات است که ما باید اهمیت آن را به خانوادهها گوشزد کنیم.»
خردمند طرحوارهها (Schemas) را نیز مورد توجه قرار می دهد: «ترس از دست دادن باعث میشود فرد بیش از حد وابسته یا اجتنابی شود که هر دو ریسک خودکشی را بالا میبرند. طرحواره بیاعتمادی (همه میخواهند به من آسیب بزنند) و بهویژه طرحواره نقص و شرم (عیبی دارم، ناخواستهام) که خطرناکترین طرحواره است و همراهی عجیبی با خودکشی دارد، از عوامل مهماند.»
به گفته این متخصص نظریه بینفردی خودکشی سه عامل را برای شکلگیری خودکشی مطرح میکند؛ احساس سربار بودن، احساس عدم تعلق داشتن و توانایی اکتسابی برای خودکشی. بنابراین خودزنیها را باید جدی گرفت. معمولاً افرادی که خودکشی میکنند، قبلاً درباره آن حرف زدهاند. بخشیدن وسایل، درخواست مراقبت از دیگران، بلاک کردن افراد و رفتارهای پرخطر، علائم هشدارند. مواجه شدن با عامل ترومای کودکی در بزرگسالی یا سالگرد تروما نیز ریسک خودکشی را بالا میبرد.
درمان در افرادی که تروما را تجربه کردهاند، یک امر حساس و لغزنده است. خردمند درباره آن میگوید: «کار با این افراد سخت است و صبوری میخواهد. شواهد نشان میدهد که رویکرد یکپارچه که ریسک خودکشی و درمان تروما را همزمان پیش میبرد، بهتر است.»
نکته دیگری که این ترومادرمانگر مطرح میکند دربارعه نسلهاست: «ما در جامعهای زندگی میکنیم که والدین دهه شصتی دارند. آنها خودشان در تروما به دنیا آمدهاند، بزرگ شدهاند و همین حالا هم با آن تروماها زندگی میکنند. بنابراین و آن را به نسل بعد منتقل میکنند. پس اگر قرار است خودکشی را در کودک و نوجوان مدیریت کنیم، باید تروماهای والدین آنها را درمان میکردیم؛ اگر نکردیم، الان باید بکنیم.»
او جمله آخر خود را درباره این پدیده میگوید: «تروما بخشی از داستان زندگی ماست، نه تمام آن. اگر فصل بدی در این داستان بوده، هنوز میتوان فصلهای زیباتری نوشت.»
در ادامه نشست «تروما و خودکشی، چرخهای که میتوان شکست» پیروی، نایب رئیس جمعیت علمی پیشگیری از خودکشی، میگوید: «مسئولان آموزش و پرورش و وزارت بهداشت باید نکاتی که مطرح شد را مورد توجه قرار دهند و با ارزیابی دقیق و کمکهای اولیه روانشناختی، مداخلات مناسب داشته باشند تا خودکشی را مهار کنند.»
در نهایت آنچه از نظر متخصصان این است که تروما صرفاً یک عامل جانبی نیست، بلکه شالوده آسیبپذیری خودکشی است. بنابراین، برای شکستن این چرخه مخرب و کاهش آمار، فقط نمیتوان بر درمان افسردگی و اضطراب تمرکز کرد. جامعه و سیستم سلامت روان کشور نیازمند یک تغییر الگو و حل تروماهای درماننشده است.