ضرورت آگاهی از شرح حال دقیق بیمار برای تشخیص درست و کاهش هزینه‌های درمان
براساس یافته‌های پزشکی، درصد زیادی از خطاهای تشخیصی، ناشی از نگرفتن شرح حال دقیق از بیمار است؛ اطلاعاتی ساده که می‌تواند جهت تشخیص و درمان بیماری را روشن کند و هزینه درمان را کاهش دهد.
تشخیص بیماری برای بهترین پزشکان هم از قدم اول، یعنی آگاهی از شرح حال بیمار آغاز می‌شود. بدون داشتن سوابق فرد و توضیح او درباره علائمی که آزارش می‌دهد، پزشک نمی‌تواند مسیر درمانی مشخصی را پیشنهاد کند. براساس یافته‌های پزشکی، درصد زیادی از خطاهای تشخیصی، ناشی از نگرفتن شرح حال دقیق از بیمار است؛ اطلاعاتی ساده که می‌تواند جهت تشخیص و درمان بیماری را روشن کند.
شرح حال، اقدامی در مسیر تشخیص درست است
یکی از نخستین مراحل فرآیند تشخیص بیماری، آگاهی از پیشینه بیمار است. فرهاد حافظی، فوق تخصص جراحی پلاستیک و زیبایی و استاد دانشگاه می‌گوید: «گرفتن شرح حال از بیمار گام نخست در اقدامات تشخیصی است. در این مرحله پزشک با پرسیدن سوال‌هایی درباره وضعیت سلامت بیمار به بیماری‌های زمینه‌ای مانند فشار خون، تپش قلب و... پی می‌برد. حتی بهتر است بیمار تمام مشکلات سلامتی را که در طول زندگی داشته است، شرح دهد؛ چون تمام این موارد از نظر اطلاعات پزشکی مهم تلقی می‌شود. در مرحله دوم، نوبت به معاینه می‌رسد و در مرحله سوم باید برای فرستادن بیمار به آزمایشگاه یا تشخیص‌های پاراکلینیکی اقدام شود.»
بسیاری از اطلاعات پزشکی اساساً روی برگه آزمایش وجود ندارند. دانستن زمان شروع علائم، نحوه پیشرفت آنها، عوامل تشدید یا کاهش‌دهنده، بیماری‌های قبلی، داروها، حساسیت‌ها، سابقه خانوادگی و شرایط مرتبط با مشکل فعلی برای پزشک راهگشاست. برای مثال، بیماری که با درد قفسه سینه مراجعه می‌کند، ممکن است در آزمایش‌های اولیه یافته مشخصی نداشته باشد. اما اینکه درد هنگام فعالیت ایجاد می‌شود یا در حالت استراحت، چند دقیقه طول می‌کشد، به کدام قسمت بدن انتشار پیدا می‌کند و با چه چیزی بهتر یا بدتر می‌شود، می‌تواند مسیر ارزیابی پزشک را تغییر دهد.
آژانس پژوهش و کیفیت مراقبت سلامت آمریکا در بررسی فرآیند تشخیص تأکید می‌کند که تشخیص صحیح به توانایی پزشک در گرفتن شرح حال، انجام معاینه و تفسیر یافته‌های تشخیصی وابسته است.
درمان‌های غیرضروری در غیاب آگاهی از شرح حال
زن 51 ساله‌ای می‌گوید: «با شروع دوران یائسگی به پزشک متخصص زنان مراجعه کردم، او بدون گرفتن شرح حال در مورد سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان و حتی گرفتن فشار خون، برایم داروهای هورمونی تجویز کرد.»
این در حالی است که هورمون‌درمانی برای همه زنان در دوره یائسگی مناسب نیست. انجمن یائسگی تأکید می‌کند که برخی شرایط از جمله سابقه سرطان پستان یا رحم، خونریزی رحمی بدون علت مشخص، بیماری کبدی، سابقه لخته خون و بیماری قلبی، می‌تواند در تصمیم‌گیری درباره هورمون‌درمانی اهمیت داشته باشد.
در ادبیات ایمنی بیمار، نقص در مرحله شرح حال می‌تواند شامل مواردی همچون نگرفتن اطلاعات پزشکی از بیمار، تفسیر نادرست اطلاعات یا دست کم گرفتن اطلاعات دریافتی باشد. بنابراین اگر پزشک درباره سابقه بیماری، داروهای مصرفی، عوامل خطر و وضعیت فعلی بیمار سؤال نکند، مسئله فقط این نیست که وقت کافی نگذاشته است؛ بلکه اطلاعاتی که باید مبنای تصمیم درمانی قرار گیرد، ممکن است، اصلاً وارد فرآیند تصمیم‌گیری نشده باشد.
اهمیت پیشینه بیمار در جراحی
انجمن جراحان پلاستیک آمریکا در ارزیابی پیش از جراحی، بررسی بیماری‌های زمینه‌ای، حساسیت‌های دارویی، درمان‌های قبلی، داروها، مکمل‌ها، الکل، دخانیات و جراحی‌های قبلی را توصیه می‌کند.
حافظی درباره اهمیت دانستن شرح حال قبل از جراحی می‌گوید: «قبل از انجام عمل جراحی حتما در مورد سیگار کشیدن از بیمار می‌پرسیم؛ چون احتمال عفونت و جوش نخوردن زخم‌ها در افراد سیگاری داوطلب جراحی صورت یا سینه بیشتر است. مگر آنکه سه هفته قبل از جراحی سیگار را ترک کرده باشند. همچنین اطلاع از مصرف برخی داروها مانند داروهای کورتونی که بیماران خودایمنی مصرف می‌کنند، بسیار مهم است. در صورتی که پزشک از این موارد اطلاعی نداشته باشد، بیمار در موقع عمل جراحی با پیامدهای بسیارخطرناکی روبه‌رو خواهند شد.»
تغییر مسیر درمان
مرد 80 ساله‌ای که عمل جراحی قلب باز انجام داده است، برای کشیدن دندان به یک مطب دندانپزشکی مراجعه می‌کند. دندانپزشک با توجه به سن بیمار و پس از گرفتن شرح حال او وقتی متوجه عمل جراحی قلب او می‌شود، به دلیل نداشتن تجهیزات ویژه برای کمک به بیماران قلبی در مطب، او را به دندانپزشکی یک بیمارستان تخصصی قلب ارجاع می‌دهد.
حافظی، جراح توضیح می‌دهد: «اگر در موقع دریافت شرح حال از متقاضی اعمال جراحی زیبایی متوجه شوم که فرد سابقه ناراحتی قلبی دارد، سعی می‌کنم او را از عمل منصرف کنم؛ چون عمل زیبایی جزو اعمال ضروری نیست و دلیلی ندارد فرد دچار مشکلات قلبی را با عمل جراحی زیبایی در معرض خطر قرار دهیم.»
رویا 62 ساله است و سال‌هاست که با بیماری اختلال دوقطبی-نوعی اختلال روان پزشکی- دست و پنجه نرم می‌کند: «وقتی به یک کلینیک روانپزشکی جدید مراجعه کردم، روانپزشک که خانمی جوان بود، بدون گرفتن شرح حال، ابتدا مرا برای نقشه مغزی (QEEG)در همان کلینیک فرستاد.»
شرح حال گرفتن یک تشریفات قدیمی پزشکی نیست که بتوان آن را به‌سادگی با آزمایش و تصویربرداری جایگزین کرد. تشخیص اختلال دوقطبی اساساً بر ارزیابی بالینی و شرح حال دقیق استوار است؛ بنابراین شاید یکی از مهم‌ترین نشانه‌های پزشکی دقیق، نه تعداد دستگاه‌هایی باشد که پزشک در اختیار دارد، بلکه تعداد و کیفیت سؤال‌هایی باشد که پیش از استفاده از آنها می‌پرسد.
در برخی کلینیک‌ها به ویژه کلینیک‌های زیبایی، فرم‌هایی در اختیار مراجعان قرار می‌گیرد که در آنها درباره بیماری‌ها و جراحی‌های قبلی، داروهای مصرفی، فشار خون و موارد مشابه سؤال شده و توسط خود بیمار پر می‌شود.
حافظی، استاد دانشگاه، این کار را خطرناک می‌داند: «پیش از عمل جراحی، پزشک باید از سالم بودن تمام سیستم‌های بدن به علاوه سلامت روان بیمار مطمئن شود. صحبت کردن با بیمار به پزشک فرصت می‌دهد که بیمار را از نظر روحی- روانی هم بسنجد.»
او ادامه می‌دهد: «برای مثال اگر احساس کنم، مراجعی مشکلات روحی- روانی داشته و تحمل جراحی را ندارد، یا جراحی او را قبول نمی‌کنم یا حداقل برای بررسی مشکلات او را به روانپزشک ارجاع می‌دهم. این‌ها مسائلی نیست که در یک فرم چاپی که توسط خود فرد یا منشی مطب پر می‌شود، روشن شود و فقط نیازمند گرفتن شرح حال دقیق از سوی شخص پزشک است.»
انجمن جراحان پلاستیک آمریکا نیز علاوه بر سابقه پزشکی، بر بررسی هدف بیمار، انتظارات او، وضعیت سلامت و خطرهای احتمالی تأکید دارد.
در پزشکی مدرن، پزشک هم‌زمان با مراجعان زیاد، پرونده الکترونیک، مستندسازی، فشار زمانی و ابزارهای تشخیصی فراوان روبه‌رو است. در چنین فضایی اهمیت گرفتن شرح حال دقیق کمرنگ می‌شود که نتیجه آن خطاهای تشخیصی است. بنابراین نمی‌توان هر ویزیت کوتاه یا شرح حال ناقص را صرفاً به بی‌حوصلگی پزشک نسبت داد؛ ساختار ارائه خدمات درمانی هم بخشی از مسئله است.
تبعات خطاهای تشخیصی ناشی از بی توجهی به شرح حال بیمار
مطالعات در امریکا نشان می‌دهد، خطای تشخیصی ممکن است از زمانی آغاز شده باشد که اطلاعات لازم از بیمارجمع‌آوری نشده است. کمرنگ شدن گفت‌وگوی بالینی می‌تواند زنگ خطری برای کیفیت تشخیص و ایجاد خطاهای تشخیصی باشد. در چنین شرایطی، پزشک نیز ممکن است با نارضایتی بیمار، شکایت حرفه‌ای یا بررسی حقوقی روبه‌رو شود. بنابراین شرح حال دقیق تنها به سود بیمار نیست، بلکه می‌تواند، بخشی از مدیریت ریسک حرفه‌ای پزشک باشد. از سوی دیگر شرح حال ناقص علاوه براینکه موجب تأخیر در درمان بیمار می‌شود، برای نظام سلامت هزینه‌هایی از قبیل آزمایش و تصویربرداری، زمان کارکنان، اشغال ظرفیت مراکز درمانی و... ایجاد خواهد کرد. در مجموع باید گفت، شرح حال دقیق علاوه بر کمک به سلامت بیمار می‌تواند، یک ابزار کم‌هزینه برای جلوگیری از بخشی از هزینه‌های آزمایشگاهی، تصویربرداری و... به شمار آید.