چرا حذفِ شربت اپیوم معادلات را بر هم زد؟
قطع شربت اپیوم (تنتور تریاک)، فراتر از کمبود دارو، وابستگی اقتصادی عمیق بیماران و مراکز ترک اعتیاد را به این «ابتکار ایرانی» برملا کرد و هزاران نفر را در معرض خطر قرار داد.
تجمع اخیر درمانگران اعتیاد مقابل سازمان غذا و دارو، فراتر از یک اعتراض صنفی، از یک «وابستگیِ پیچیده» پرده برداشت. اگرچه شربت اپیوم (OT) از نظر علمی تنها داروی درمان اعتیاد نیست و جایگزینهای استانداردی دارد، اما «توزیع گسترده» و «قیمت یارانهای» آن در سالهای اخیر، اقتصادِ مراکز درمانی و سبدِ هزینه بیماران را به این شیشههای قهوهای گره زده بود.
دوشنبه، هشتم دی ماه محوطه مقابل سازمان غذا و دارو شاهد حضور جمعیت قابلتوجهی از درمانگران، پزشکان و پرسنل مراکز درمان سوءمصرف مواد (MMT) بود و درمانگران از بسیاری از استانهای کشور و شهرستانها خود را به این محل رسانده بودند.
محور اصلی اعتراضات، «قطع ناگهانی و کاهش سهمیه شربت اپیوم (تنتور تریاک)» بود که فعالیت مراکز درمانی و روند درمان هزاران بیمار را با مشکل روبهرو کرده است. در ساعات ابتدایی تجمع هیچیک از مسئولان سازمان غذا و دارو در میان معترضان حاضر نشدند و از نمایندگان صنف نیز برای گفتوگو دعوت نکردند. سرانجام با اصرار معترضان تعدادی از نمایندگان آنها به داخل ساختمان دعوت شدند.
به گفته مجتبی غالبی، رئیس اسبق کانون درمانگران اعتیاد کشور و رئیس انجمن درمانگران اعتیاد استان یزد مسئولان سازمان غذا و دارو در این جلسه کمبود دارو را قبول کردند و چند وعده دادند. مقرر شد آن بخش از «داروهای آماده» که هماکنون در انبارها موجود است، بدون فوت وقت وارد چرخه و بین مراکز توزیع شود. همزمان توافق شد که ذخایر باقیمانده «مواد اولیه» فوراً در اختیار کارخانههایی مانند «تماد» قرار گیرد تا پروسه تولید محصول نهایی متوقف نماند. همچنین وعده داده شد که برای جبران کسری مخازن، ۵۰ تن مواد اولیه (طبق مجوز سالانه واردات تریاک) از هند خریداری و وارد شود. در بخش دیگری از این توافقات با ورود و هشدارهای جدی علیرضا منادی نماینده مجلس مقرر شد هرگونه صادرات داروهای مخدر متوقف شود. همچنین برای تصمیمگیری نهایی درباره راهکار بلندمدت و موضوع «کشت» (احتمالاً کشت شقایق الیفرا)، بنا شد جلسهای ویژه با حضور رئیس مجلس، وزیر بهداشت، ستاد مبارزه با مواد مخدر و نمایندگان کمیسیونهای تخصصی مجلس برگزار شود. با این حال غالبی تأکید کرد که این توافقات راهحل فوری نیستند.
شربت اپیوم؛ «ابتکار ایرانی» یا انحراف از پروتکلهای جهانی؟
شربت اپیوم یا همان «تنتور تریاک» که در سالهای اخیر به یکی از ارکان درمان اعتیاد در کشور تبدیل شده، یک محصول استاندارد دارویی است که در خلوص، دوز دقیق و عاری بودن از ناخالصیهای خطرناک و سمی مانند سرب با تریاک موجود در بازار سیاه تفاوت دارد.
ورود این دارو به چرخه رسمی درمان کشور در اواخر دهه ۸۰، حاصل یک تغییر رویکرد اساسی در سیاستهای مبارزه با مواد مخدر بود. محمد بینازاده، پژوهشگر اعتیاد، با اشاره به اینکه شربت اپیوم در منوی درمانی هیچیک از پروتکلهای استاندارد جهانی به عنوان داروی نگهدارنده وجود ندارد، آن را یک «ابتکار کاملاً ایرانی» میداند. ابتکاری که با تکیه بر مطالعات پایلوت در «مرکز ملی مطالعات اعتیاد» (INCAS) و تلاش چهرههایی مانند آذرخش مکری وارد سیستم شد تا پاسخی بومی به نیازهای خاص معتادان ایرانی باشد.
غالبی میگوید شربت اپیوم برای گروه هدف محدودی از مصرفکنندگان سنتی طراحی شده بود؛ یعنی بیمارانی که بدنشان به درمانهای استاندارد پاسخ نمیداد یا به دلیل عوارض جانبی متادون، مثل مشکلات قلبی، چارهای جز مصرف تریاک نداشتند. نهادهای مدنی مانند «کنگره ۶۰» نیز با معرفی این شربت به عنوان دارویی کامل برای بازسازی سیستم عصبی، نقش مهمی در روند پذیرش این درمان ایفا کردند.
بینازاده معتقد است ایجاد نوعی «تقاضای القایی» باعث شد این دارو از یک کالای خاص درمانی برای سالمندان یا معتادان تزریقی (بیماران آخر خطی) به یک داروی عمومی تبدیل شود. موضوعی که البته ریشه در یک اختلاف قدیمی هم دارد؛ اسناد نشان میدهد از همان دهه ۸۰، شکافی بین «ستاد مبارزه با مواد مخدر» (حامی توزیع) و بدنه کارشناسی «وزارت بهداشت» (نگران نشت دارو) وجود داشت.
دلایل کمبود دارو؛ از تغییرات افغانستان تا چالشهای مدیریتی
مجموعهای از عوامل خارجی و داخلی در اختلال توزیع شربت اپیوم پس از ۱۵ سال نقش داشتهاند. به گفته امید مساح، درمانگر و پژوهشگر اعتیاد، ایران سالها بخشی از ماده اولیه کارخانجات داروسازی را از طریق «کشفیات مواد مخدر» تأمین میکرد. با تغییر سیاستها در افغانستان و ممنوعیت کشت خشخاش توسط طالبان، تولید تریاک در این کشور تا ۹۵ درصد کاهش یافت و باعث کاهش شدید کشفیات در ایران از بیش از ۹۰۰ تن در سالهای اوج تا حدود ۲۰۹ تن در سال ۱۴۰۳ شد و عملاً ذخایر استراتژیک صنعت داروسازی به پایان رسید.
علاوه بر کاهش کمی، صنعت داروسازی با مشکل کیفیت مواد اولیه نیز روبهرو شده است. گزارشها نشان میدهد که قاچاقچیان برای افزایش وزن مواد، ناخالصیهایی مانند سرب را به تریاک اضافه میکنند. وجود این ناخالصیها فرایند خالصسازی در کارخانجات را با مشکل مواجه کرده و باعث استهلاک دستگاهها و توقف خطوط تولید شده است، چرا که تکنولوژی موجود برای جداسازی این حجم از ناخالصیها طراحی نشده است.
ورود شورای رقابت و الزام به صدور مجوزهای جدید از طریق «درگاه ملی مجوزها» با رویکرد تسهیل کسبوکار هم بحران را بیشتر کرد. مساح معتقد است این سیاست منجر به حذف سقف جغرافیایی و جمعیتی برای تأسیس مراکز درمان اعتیاد شد. نتیجه این اقدام، افزایش تعداد مراکز متقاضیِ دارو درست در زمانی بود که ذخایر کشور رو به پایان بود.
از سوی دیگر، نبود شفافیت در زنجیره توزیع و شکاف عظیم قیمتها، ابعاد پیچیدهتری به این بحران بخشیده است. غالبی معتقد است جایگزینی سامانه تخصصی «آیداتیس» با سامانههای جدید، بدون زیرساخت کافی، عملاً امکان رصد دقیق دارو را دشوار کرده و نقاط کوری در زنجیره نظارت پدید آورده است.
محمد بینازاده همچنین به اختلاف نجومی میان نرخ دولتی تریاک تحویلی به کارخانهها (نرخ محاسباتی حدود ۱۴۸ هزار تومان) و قیمت واقعی آن در بازار آزاد اشاره میکند؛ بازاری که در آن، قیمت هر کیلوگرم تریاک به دلیل خشکسالی و توقف واردات، به ارقامی بین ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلیون تومان جهش کرده است. این شکاف قیمتیِ بیش از «هزار برابری»، رانت و انگیزهای قدرتمند برای نشت مواد اولیه یا داروی نهایی به بازار سیاه ایجاد کرده است. شربتهای اپیوم با «برچسب صادراتی» در بازار سیاه نشان میدهد محصولاتی که قانوناً باید از کشور خارج میشدند، به دلیل سود سرشار، سر از شبکه توزیع غیرقانونی داخل درآوردهاند.
اقتصاد درمان؛ همزیستی نگرانکننده میان «بیمار» و «مرکز»
در این سالها بیمار و مراکز درمان به شربت اپیوم وابسته شدهاند و این دارو کارکردی فراتر از یک ابزار صرفاً درمانی پیدا کرده و به نوعی «یارانه حیاتی» برای معیشت بیماران و «شریان اصلی» برای بقای مراکز تبدیل شده است.
به گفته مساح در شرایطی که خرید تریاک از بازار آزاد برای مصرفکننده معمولی چندین میلیون تومان در ماه هزینه دارد، دریافت شربت اپیوم از کلینیکهای دولتی با قیمتی بسیار ناچیز، برای بیمار حکم یک «سوبسید بزرگ» را دارد. بینازاده هم میگوید این جذابیت اقتصادی باعث شده حتی کسانی که شاید قصد ترک واقعی نداشته باشند نیز برای دریافت این «جنس خالص و ارزان» وارد پروسه درمان شوند. او به یک پدیده شایع اما کمتر گفتهشده اشاره میکند: «بسیاری از بیماران شربت را میگیرند و با جوشاندن آن، دوباره آن را به شیره تریاک تبدیل و مصرف میکنند.» در واقع، برای این گروه، کلینیک نه محل درمان، بلکه تأمینکننده مواد اولیه باکیفیت و ارزان است.
اقتصاد مراکز درمانی هم به شدت به این دارو گره خورده است. بینازاده میگوید اگرچه شربت اپیوم شاید از نظر حجمی فقط حدود ۲۵ درصد داروی یک مرکز را تشکیل دهد، اما به دلیل قیمت بالاتر آن نسبت به متادون و تعرفههای خدمات جانبی، حدود ۶۰ درصد از گردش مالی مراکز به آن وابسته است. او هشدار میدهد که قطع این دارو، مراکز درمانی را با خطر ورشکستگی فوری و ناتوانی در پرداخت حقوق پرسنل روبهرو میکند.
این وابستگی دوطرفه، به تعبیر این کارشناس اعتیاد منجر به تغییر ماهیت درمان شده است. برخلاف پروتکلهای اولیه، «آسانی مصرف» و شباهت این دارو به مخدر سنتی، آن را برای طیف وسیعی از بیمارانِ جوان و بدون مشکل حاد نیز جذاب کرد. بینازاده معتقد است که این جذابیت باعث شد مراکز از سختیهای درمانهای روانشناختی فاصله بگیرند. به گفته او، درمان با متادون یا بوپرنورفین نیازمند وقت گذاشتن، مشاوره و اصطلاحاً «عرق ریختن درمانگر» برای مدیریت بیمار است؛ اما تجویز اپیوم مسیری «راحتتر، سریعتر و پرمشتریتر» است.
پیامدها و راهکارهای روی میز
تحلیلگران هشدار میدهند که رفتار بیماران با حذف شربت اپیوم، تحت فشار دو اهرم قدرتمند «اقتصاد» و «کیفیت» تغییر جهت خواهد داد. مساح با تشریح وضعیت بحرانی بازار، بازگشت بیماران به مصرف «تریاک خیابانی» را گزینهای تقریباً ناممکن میداند چون تأمین هزینه ماهیانه ۲۰ تا ۳۰ میلیون تومانی برای خرید تریاک، از توان اکثر بیماران خارج است و تریاکهای موجود در بازار به شدت به ناخالصیهای سنگین مانند سرب آلودهاند که خطرات جسمی فوری و کشندهای دارند.
در چنین بنبستی، بیماری که راه بازگشت به تریاک و راه ادامه درمان را مسدود میبیند، ناچار به سمت «گزینههای جایگزین» رانده میشود. خطر استراتژیک اینجاست که مخدری مانند «هروئین» به عنوان جایگزین وارد میدان میشود؛ مادهای که اگرچه در کوتاهمدت ارزانتر و همچنین فاقد آلودگی سرب است، اما قدرت تخریب عصبی و اعتیادآوری آن به مراتب ویرانگرتر است. در واقع، سیاستهای فعلی ناخواسته بیماران را از چاله درمان به چاه هروئین هل میدهند.
در واکنش به این بنبست، برخی مسئولان از طرح کشت «شقایق الیفرا» (Papaver bracteatum) به عنوان راهکار خودکفایی سخن گفتهاند. اما بررسیهای فنی نشان میدهد که این ایده برای حل بحران فعلی، به مثابه آدرس غلط دادن است. بینازاده توضیح میدهد که برخلاف خشخاش سنتی، ماده اصلی گیاه الیفرا «تبائین» است و این گیاه ذاتاً فاقد «مرفین» است و نمیتوان از الیفرا مستقیماً شربت اپیوم استحصال کرد. تبدیل صنعتی تبائین به مرفین نیز نیازمند تکنولوژی پیچیده و پرهزینهای است که زیرساخت آن در ابعاد ملی وجود ندارد.
در سوی دیگر، ستاد مبارزه با مواد مخدر با تأکید بر موقتی بودن بحران، از پیگیری «واردات قانونی تریاک» خبر داده است. اما کارشناسان معتقدند در این شرایط اضطراری، واقعبینانهترین راهکار، بازگشت به اصول علمی درمان است. بینازاده یادآوری میکند که سیستم درمان اعتیاد ایران، دو دهه پیش از ورود شربت اپیوم، با موفقیت بر پایه داروهای استانداردی چون «متادون» و «بوپرنورفین» اداره میشد. به باور او، بسیاری از بیماران فعلی شربت اپیوم، اندیکاسیون (ضرورت پزشکی) قطعی برای این دارو ندارند و میتوان با «عرقریزی درمانگر» و پروتکلهای دقیقِ تغییر دارو، آنها را به سمت درمانهای جایگزین هدایت کرد تا از سقوط به دره مصرف مواد خیابانی نجات یابند.
پایان عصر «درمان با ضایعات قاچاق»
بحران امروز نشان داد که استراتژی «تأمین دارو از پسماند مبارزه با مواد مخدر» دیگر کارایی ندارد. خشک شدن منابع افغانستان و آلودگی مرگبار تریاکهای بازار به سرب، هشداری صریح به نظام سلامت است که دوران «مفتبری» در تأمین مواد اولیه به پایان رسیده است.
اکنون سیاستگذاران بر سر دو راهی دشواری قرار دارند؛ راه نخست، پذیرش واقعیتهای بازار جهانی است؛ یعنی دولت باید به جای طرحهای زمانبری مانند «کشت شقایق الیفرا»، هزینه سنگین «واردات قانونی و فوری» (با استفاده از مجوزهای بینالمللی ۵۰ تن) را بپردازد و همزمان نظارت بر زنجیره توزیع را برای پیشگیری از نشت دارو دوچندان کند.
اما راه دوم که مکمل راه نخست است، «تغییر پارادایم و اولویتبندی» است. در شرایط کمبود، ذخایر استراتژیک شربت اپیوم باید صرفاً برای بیمارانی حفظ شود که به دلایل پزشکی (مانند حساسیت یا شکست درمانهای قبلی) چارهای جز مصرف این دارو ندارند. در مقابل، بدنه اصلی درمان که منع پزشکی ندارند، باید با حمایتهای دقیق روانشناختی به سمت داروهای استاندارد صنعتی (مانند متادون و بوپرنورفین) هدایت شوند. تنها با این «غربالگری بالینی» است که میتوان سهمیه محدود موجود را برای نیازمندان واقعی حفظ کرد.