خشونت ساختاری پنهان در مراکز درمانی؛ ترس با فشار کاری عجین شده است
درحالی که بخش زیادی از کادر درمان در طول خدمت خود بارها مورد انواع خشونت‌های کلامی و فیزیکی و جنسی قرار می‌گیرند، معمولا پس از پیگیری در کمیته‌های رسیدگی به تخلفات بیمارستان‌ها به جایی نمی‌رسند.
«آسانسور بیمارستان حتی تا شب‌ها شلوغ بود، پزشک شیفت با من در آسانسور تنها شد. چندبار طبقات مختلف را زد؛ در آخر رو به من گفت که کاش حرکت آسانسور تمام نشود. جمله‌اش تمام نشده بود که با تنی لرزان در اولین طبقه‌ای که آسانسور ایستاد، فوراً به بیرون دویدم. تا یک هفته مدام این صحنه ترسناک و نگاه پزشک کشیک از مقابل چشمانم رد می‌شد؛ اما به‌عنوان یک پرستار، امیدی به پیگیری و گزارش رفتارش نداشتم. فقط در زمان‌هایی که او بود، از این دکتر ظاهراً باادب فاصله می‌گرفتم.» داستان «سپیده»، داستانی پرتکرار در مراکز بیمارستانی و درمانی کشور است که ابعاد آن تنها محدود به خشونت یا تهدید جنسی، فیزیکی و موارد مشابه نیست، بلکه دامنه آن به انواع آزارها و فشارهای کلامی و ساختاری گسترش یافته و کادر درمان بیمارستان‌ها را آزار می‌دهد.
فشار پزشک بر رزیدنت، رزیدنت بر انترن، انترن بر بهیار و سربهیاران بر پرستاران و کادر خدماتی، سلسله مراتبی را در برخی مراکز درمانی ایجاد کرده که در فقدان سازوکارهای مناسب کنترلی رفتار کادر درمان، گویا همچنان در ابعاد مختلف ادامه دارد.
به‌نظر نمی‌رسد هنوز هیچ دستورالعمل یا آیین‌نامه سراسری خاصی در رابطه با ضوابط برخورد با کادر درمان در سطح وزارت بهداشت تدوین شده باشد و معمولاً واکنش مقامات مسئول درباره فشارهای روانی و آزارگری به کادر درمان سکوت بوده است. درحالی که وزارت بهداشت حتی برای جزییات پوشش پرستاران زن هم آیین‌نامه دارد، هنوز پرستاران از نظر قانونی در برابر آزار بی‌حمایت‌اند.
کنوانسیونی که بر تمام نیروی‌های کار حاکم است
پاییز سال ۱۳۹۸، سازمان جهانی کار مقاوله‌نامه‌ای لازم الاجرا را با عنوان «کنوانسیون۱۹۰» به تصویب رساند که براساس آن، تمامی اشکال خشونت در محیط کار از قبیل خشونت‌های فیزیکی، کلامی، آزارهای روانی و انواع مختلف خشونت و آزار جنسی در آن تعریف و منع شده است. در این کنوانسیون و بیانیه سال 1377 این سازمان در مورد «اصول و حقوق بنیادین در کار» ضمن تعریف کلی خشونت در محیط کار، از دولت‌ها، کارفرمایان و تشکل‌های کارگری و کارفرمایی خواسته شده تا به تدوین قوانین و ضوابطی برای مهار خشونت بپردازند.
این کنوانسیون البته به نیروی کار خدماتی از جمله کادر درمان نیز پرداخته و هیچ گروه شغلی خاصی را استثنا نکرده است. همچنین در زمان تصویب آن، نمایندگان ایران در سازمان جهانی کار نیز به آن رای مثبت دادند؛ اما کشور ما هنوز به آن نپیوسته و اعمال آن در قوانین داخلی را پس از ارزیابی مرکز پژوهش‌های مجلس قابل بررسی دانسته است.
خشونت جنسی؛ دور از چشمان بیمارستان‌های بزرگ
«سپیده» که به عنوان پرستار در سال‌های آخر خدمت خود در مشهورترین بیمارستان استان تهران کار کرده از تجربه آزار و لمس جسمی مکرر یکی از بهیاران توسط سربهیار می‌گوید: «علاوه بر تجربه خطرناکی که خودم با یک پزشک در آسانسور داشتم که از سطح کلامی فراتر نرفت، خاطره یکی از بهیاران ما که مجبور به تغییر محل کار خود با زحمت فراوان شد، هرگز من را رها نمی‌کند. پوشش جداکننده تخت‌ها و فضای تاریک برخی اتاق‌های بیماران این امکان را ایجاد کرده بود که چندین بار این بهیار توسط سربهیار لمس شود. ما نیز متوجه این اتفاق شده بودیم؛ اما قربانی به خاطر ساختار سازمانی، جرات بیان آن را نداشت.»
او البته برای همکار خود کاری نکرده و از این ناراحت است، چرا که بسیاری از پرستاران مثل خود او در موقعیت مشابه کاری نمی‌توانستند بکنند: «یکی از پزشکان مدت‌ها اصرار داشت شماره من را بگیرد یا به من شماره بدهد، در صورتی که هیچ ارتباط شخصی نداشتیم؛ همین نگرفتن شماره بعداً باعث شد تا برخوردها و رفتارهای بسیار بدی با من انجام دهد، به نحوی که بقیه همکاران هم فهمیده بودند. تنها شانسی که آوردم این بود که او از آن بخش رفت.»
«پریا» مددکار یکی از بیمارستان‌های شهر تهران نیز از تجربه آزار یکی از نیروهای خدماتی بیمارستان توسط نفرات بالادستی‌شان در درون خود مجموعه می‌گوید: «یک زن مطلقه برای کار خدماتی در سال گذشته جذب شده بود که نفر جذب‌کننده و مسئول مستقیمش از مطلقه بودن او خبر داشت و فشار شدیدی برای برقراری رابطه به این زن آورد. وقتی این نیروی خدماتی بیمارستان برای شکایت به مسئول بالاتر خود مراجعه کرد تا از دست کارمند مزاحم به عنوان یک نیروی خدماتی رهایی یابد، بیمارستان به دلیل سابقه بیشتر آن کارمند مزاحم، زن را اخراج کرد.»
البته آزارگری در فضای بیمارستانی محدود به پرستاران، بهیاران و سایر نیروهای زیردست و منحصر به برخوردهای جنسی زننده نیست؛ سایر پرسنل بیمارستان (حتی در سطح پزشک و رزیدنت) نیز در سلسله مراتب سازمانی درگیر اشکال مختلفی از خشونت‌ها و آزارهای کلامی و شغلی می‌شوند که ابعادش معمولاً پنهان است.
ضوابط رفتاری در محیط‌های بیمارستانی و درمانگاهی ایران تعریف نشده است
«محسن» رزیدنت یکی از مراکز درمانی کشور است و به عنوان فعال صنفی رزیدنت‌های مراکز درمانی، از انواع پیچیده خشونت‌ها در محیط کار خود گزارش می‌دهد: «در محیط کار ما خشونت و آزار با فشار کاری بالا عجین شده است. فشار کاری بر کادر درمانی که دانشجوی پزشکی (انترن) و فارغ‌التحصیل پزشکی درحال گذراندن دوره تخصص (رزیدنت) هستند بسیار بیش از سایر پزشکان است. مشکل اصلی این است که افراد ممکن است خشونت دریافت شده را درونی کنند و به‌جای بیرون ریختن خشم، خود را ملامت کنند؛ لحن تحقیرآمیز، اهانت، انسان‌زدایی از یک فرد تحصیل‌کرده در برخورد پزشک یا مدیران بیمارستانی بابت مسائل پیش‌پاافتاده، در ظاهر خشونتی اندک است؛ اما به مرور فشار و خاطره این برخوردها روی هم انباشت شده و می‌تواند ما را به خروج ناگهانی از کار، اقدامات پیش‌بینی نشده و حتی خودکشی (که متاسفانه آمار آن در بین ما بالاست) بکشاند.»
محسن که از بیان نام کامل خود نگران است، روایت می‌کند: «بخشی از خشونت‌ها هم از سمت همراهان بیمار و خود بیمار بر ما وارد می‌شود که باید توسط حراست و نگهبانان بیمارستان‌ها مهار شود، اما معمولا تعداد این افراد کم است و تجهیزات مهارکننده قوی‌ای ندارند. حتی در مواردی که برخورد ایجاد شده، خانواده بیمار که عامل درگیری بودند از حراست دیه دریافت کردند. در چنین شرایطی، در برخوردهای غیرسازمانی ما و پرستاران و سایر پرسنل پشتیبانی نداریم. به همین دلیل، خشونت‌های درون سازمانی برای ما آزاردهنده‌تر یا به عبارتی قوز بالای قوز است.»
او سال‌ها پیگیر بحران گسترش خودکشی در میان رزیدنت‌ها و انترن‌ها بوده و توضیح می‌دهد: «یکی از خشونت‌های پنهان علاوه بر برخوردهای زننده، تنبیه افراد از طریق تحمیل شیفت اضافه در بیمارستان‌های ماست. اینکه یک رزیدنت یا دانشجوی پزشکی گاه چند بار در ماه ۴۸ساعت نخوابد یا 14 بار در ماه شیفت باشد، عادی است و فشار روانی را تشدید می‌کند. همین فشارها باعث شده که ما از ابتدای امسال بیش از 50 خودکشی در میان جامعه انترن و رزیدنت داشته باشیم. در یکی از موارد معروف آن، خانمی در سال آخر دوره خود اقدام به خودکشی کرد که وزیر بهداشت اخیراً برای او توییت زد، اما به‌نظرم اتفاقی رخ نخواهد داد چون تمامی مسببان آن اتفاق، توبیخ هم نشده و برخورد دیگری نیز صورت نمی‌گیرد.»
در بیمارستان‌های حاشیه‌ای‌تر چه خبر است؟
پرستاران و پزشکان معمولاً معتقدند که در فضای کار کادر درمان «جا با جا بسیار متفاوت است.» به عبارت بهتر هرچه در فضای محروم‌تر و حاشیه‌ای‌تری خدمات درمانی ارائه شود، آزارها، فشارهای روانی و خطرات شغلی بیشتری کادر درمان را تهدید می‌کند. روایت «پریا» به‌عنوان مددکار بیمارستانی در تهران که بیشتر میزبان آسیب‌دیدگان ضرب و جرح است، حاکی از خشونت کنترل نشده از داخل و خارج ساختار شغلی است: «ما هر روزه مراجعین زیادی داریم که به دلیل درگیری چاقو خورده یا دچار جراحت شدند. قاعدتاً آن‌ها حاشیه‌هایی که منجر به آسیب‌شان شده با خود به بیمارستان می‌آورند.»
او در تکمیل روایت خود از عدم امکان کنترل خشونت همراهان بیمار یا گاه خود بیمار توسط بیمارستان که در شهر تهران قرار دارد، می‌گوید: «گاهی همراهان مراجعان اقدام به عربده کشی و قمه کشی می‌کنند. یک بار یک نفر را در بیمارستان با قمه زدند و ضاربین او ناگهان در بیمارستان سر در آوردند. وقتی فرد از اتاق عمل خارج شد، چند پرستار را کتک زده و دوباره با قمه به فرد مضروب حمله کردند. مشکل اینجاست که بیمارستان شما در هر نقطه از شهر باشد، حداقل سالی یکبار چنین تجربه تلخی را به عنوان پرسنل خواهید داشت؛ فقط در برخی مراکز این بیمارستانی، تعداد و شدت این خشونت‌ها بیشتر است.»
رئیس خانه پرستار: در کمیته رسیدگی به تخلفات جایی نداریم
محمد شریفی‌مقدم، رئیس خانه پرستار، معتقد است خشونت و آزار در محیط کار کادر درمان، ماهیتی طبقاتی دارد و این طبقه‌بندی شخصیتی از آنجا شروع می‌شود که میان حقوق دریافتی بسیار بالا و جایگاه پزشک و سایر نیروهای بیمارستانی (از خدماتی و پرستار و بهیار تا رزیدنت و انترن) شکاف بسیار عمیقی وجود دارد؛ شکافی که باعث می‌شود برخی پزشک‌نمایان و افراد ذیل سلسله مراتب آن‌ها، حداکثر خشونت پیدا و پنهان را بر پرستاران و سایر کادر بیمارستانی وارد کنند و ضمن تحمیل بیشترین فشار کاری در اتاق عمل تا واحدهای نگهداری بیمار، با بقیه افراد به عنوان یک «زیردست» یا «رعیت» برخورد کنند.
او با تفکیک میان خشونت درون سازمانی و خشونت برون سازمانی، معتقد است که کادر درمان در برابر خشونت بیمار به دلیل احوال او و همراهانش، چندان اقدامی انجام نمی‌دهند، اما مدیریت بیمارستانی که در دست پزشکان است، این فشارها را تشدید می‌کند. شریفی‌مقدم ضمن تاکید بر اینکه حفظ امنیت بیمارستان برای عملکرد مناسب کادر درمان و پرستاران برعهده مدیران بیمارستانی و تصمیم‌گیران وزارت بهداشت است، توضیح می‌دهد: «آنچه بیش از همه کادر درمان را آزار می‌دهد، خشونت‌های سازمانی است. من شخصاً بارها هدف هجوم خشن بیماران یا همراهان در دوره خدمت بودم اما خشونتی که از سوی پزشکان و همکاران و مدیران اعمال می‌شود، بار روانی بیشتری ایجاد می‌کند. یک پزشک در صورتی که فاقد تربیت صحیح باشد، در این ساختار به راحتی به خود اجازه می‌دهد با زن پرستار هر موضوعی را باز کند یا با خدمه اورژانس، بهیار یا هر مرد و زن دیگری، هر برخورد بدی داشته یا از زبان گزنده‌ای استفاده کند. از آنجا که مدیریت بیمارستان و رسیدگی به شکایات با خود پزشکان است، در صورت اطلاع‌رسانی در این موارد، به نفع پزشک تبعیض روا داشته می‌شود.»
رئیس خانه پرستار با انتقاد از فقدان وجود ضابطه‌هایی در حمایت از کادر درمان در برابر خشونت و نبودن حمایت‌های قانونی کافی در برابر خشونت درون سازمانی می‌گوید: «ما تنها یک کمیته رسیدگی به تخلفات داریم که اغلب اعضای آن مدیران پزشک و یک کارشناس حقوقی است و در آن سایر اعضای سازمان درمانی جایی ندارند. در چنین شرایطی اگر موضوع آزار یا خشونتی به کمیته ارجاع شود، معمولاً به نفع همان سلسله مراتب از بالا به پایین، اعمال نظر صورت خواهد گرفت؛ این درحالی است که نظرخواهی‌های قبلی ما نشان می‌دهد که 90درصد پرسنل ما حداقل در شش‌ماه نخست خدمت خود یکبار با خشونت کلامی شدید مواجه می‌شوند.»
شریفی مقدم بر این باور است که علت تبدیل پرستاری و بهیاری یا حتی هوش‌بری به رشته‌های بدون کنکور در اغلب دانشگاه‌ها، همین افت شدید متقاضی پیراپزشکی است. اغلب پرستاران و مشاغل پیراپزشکی تمایل به مهاجرت دارند یا در صورت امکان‌یابی مهاجرت کرده‌اند. سال گذشته هم از ظرفیت 1500 نفره اعلام شده برای جذب پرستار، تنها 700 نفر اقدام به داوطلبی کردند. شریفی‌مقدم معتقد است علت این عدم استقبال، علاوه بر فشار همه‌جانبه معیشتی و شغلی، گسترش آزار و خشونت پنهان علیه پرستاران و کادر درمان است.
این گزارش‌ها جای خالی تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌هایی برای جلوگیری از آزار و خشونت در محیط‌های بیمارستانی را نشان می‌دهد؛ هرچند هیچ بخشنامه‌ای جایگزین پیوستن به کنوانسیون ۱۹۰ سازمان جهانی کار نیست.