واکاوی نظام سلامت همگانی از تئوری تا واقعیت

نظام سلامت همگانی و رایگان در ادبیات رفاه مدرن، نه یک انتخاب سیاسی، بلکه مانیفستِ «حق بر بدن» و صیانت از کرامت انسانی در برابر قرعه‌کشی ناعادلانه‌ی طبیعت و اقتصاد است. این نظام در حقیقت مرز میان شهروندی و کالاشدگی را ترسیم می‌کند؛ جایی که دولت با خروج از نقشِ منفعلِ میانجی‌گرِ مالی، به عنوان متولیِ مستقیمِ حیات، تضمین می‌دهد که هیچ انسانی به دلیل فقر، میان انتخاب «درمان» و «بقای معیشتی» گرفتار نشود. رفاه جسمانی در این پارادایم، محصولِ برون‌دادِ ساختارهایی است که سلامت را یک «کالای عمومی» (Public Good) تلقی می‌کنند؛ کالایی که مصرف آن توسط یک فرد، مانع از مصرف دیگران نمی‌شود و دسترسی به آن نباید مشروط به توان پرداخت باشد.

نظام سلامت همگانی چیست؟

تبیین مفهوم نظام سلامت همگانی مستلزم درک ارکان چهارگانه‌ی آن یعنی دسترسی بدون تبعیض، برابری در کیفیت، جامعیت خدمات و تاب‌آوری مالی است. در حالی که «بیمه همگانی» صرفاً یک ابزار مالی برای توزیع ریسک است، «نظام سلامت همگانی» بر ارائه مستقیم و توزیع عادلانه زیرساخت‌ها تمرکز دارد. در این سیستم، دسترسی فیزیکی (وجود بیمارستان و پزشک در مناطق محروم) به اندازه دسترسی مالی (رایگان بودن خدمت در زمان دریافت) اهمیت دارد. تاب‌آوری مالی در این مدل به معنای آن است که هزینه‌های کلان درمانی توسط مالیات‌های عمومی یا صندوق‌های ملی تامین شود تا از بروز هزینه‌های کمرشکن درمانی که خانواده‌ها را به کام فقر مطلق می‌کشاند، جلوگیری شود.

تطور ایده نظام سلامت همگانی

تبارشناسی تاریخی نظام سلامت همگانی، روایتِ دگردیسی بنیادین از «احسانِ مذهبی» و «صدقه‌ی جاریه» به سمت تحقق «حقوق مدنی» و «عدالت زیستی» است. در جهان پیشاصنعتی، درمان در قلمرو اخلاق فردی و نهادهای مذهبی محصور بود؛ بیمارستان‌ها (بیمارستان به مثابه میهمان‌خانه فقرا) نه برای درمان علمی، بلکه مکانی برای تسکینِ معنوی دردمندانی بودند که پناهی نداشتند. در آن گفتمان، سلامت یک «موهبت الهی» بود و فقدان آن،  هم باید با صبوری تحمل می‌شد. اما انقلاب صنعتی این نظم را در هم شکست. تراکمِ بدنیِ کارگران در زاغه‌ها و شیوعِ بی‌محابای وبا و سل، مرزهای طبقاتی را درنوردید و به طبقه حاکم ثابت کرد که «سلامتِ فقرا» مستقیماً «امنیتِ ثروتمندان» را تهدید می‌کند. این نخستین بزنگاهِ مدرنیته بود: سلامت از یک موضوع اخلاقی به یک «مسئله امنیتی و انتظام شهری» تبدیل شد.

بزنگاه دوم در اواخر قرن نوزدهم (۱۸۸۳) با ظهور اوتو فون بیسمارک در آلمان رقم خورد. مدل بیسمارک، نخستین تلاش ساختارمند برای پیوند دادن «کار» و «درمان» بود. اما نباید مرتکب این خطا شد که بیسمارک را یک مصلحِ رفاه‌طلب بدانیم؛ او بیمه‌های اجتماعی اجباری را صرفاً برای مهارِ جنبش‌های سوسیالیستی و تضمینِ بهره‌وری نیروی کارِ صنعتی ابداع کرد. در مدل بیسمارکی، سلامت هنوز یک «حقِ انسانی» نبود، بلکه یک «امتیازِ شغلی» محسوب می‌شد؛ یعنی اگر کار نمی‌کردی، حقِ سالم بودن هم نداشتی. این مدل، سلامت را در ترازوی «بیمه» و «حق‌بیمه» قرار داد و آن را به یک قرارداد مالی میان کارگر، کارفرما و صندوق تبدیل کرد.

بزنگاه سوم، پس از ویرانی‌های جنگ جهانی دوم در سال ۱۹۴۸ با گزارش ویلیام بوریج و تاسیس نظام سلامت ملی (NHS) در بریتانیا رخ داد. بوریج با شجاعتِ تمام، «سلامت» را از زنجیرِ «اشتغال» باز کرد. او مدل را بر پایه مالیات‌های عمومی بنا نهاد تا دولت به عنوان متولیِ خیرِ عمومی، مسئولِ سلامتِ همه‌ی آحاد ملت (از نوزاد تا پیر، از شاغل تا بیکار) باشد. شعار «از گهواره تا گور» یعنی سلامت دیگر یک امتیازِ صنفی نیست، بلکه یک «حق مدنی» است که در لحظه دریافت خدمت، نباید هیچ پولی بابت آن پرداخت شود. بوریج منطقِ «بیمه» را به نفعِ منطقِ «حق» کنار زد.

بزنگاه چهارم که غالباً در روایت‌های غربی سانسور می‌شود، کنفرانس آلماآتا در سال ۱۹۷۸ است. در این نقطه، سازمان جهانی بهداشت با فشار کشورهای در حال توسعه و بلوک شرق، بر مفهوم «مراقبت‌های اولیه بهداشتی» (PHC) تاکید کرد. آلماآتا اعلام کرد که سلامت صرفاً نبود بیماری نیست، بلکه بهزیستی کامل است و باید «عدالت در سلامت» در سطح جهانی محقق شود. این بزنگاه، تمرکز را از «بیمارستان‌های بزرگ و گران‌قیمت» به سمت «شبکه‌های بهداشت مردمی» و پیشگیری برد؛ الگویی که ایران بعدها در شبکه بهورزی خود به شکلی گسترده اجرا کرد.

آخرین بزنگاه که دوران معاصر ما را شکل داده، تقابلِ سهمگینِ نظام‌های سلامت با موج نئولیبرالیسم در دهه ۱۹۸۰ و ۹۰ میلادی است. در این دوره، با نفوذ نگاه‌های بازارمحور، سلامت دوباره به سمت «کالایی‌سازی» هل داده شد. مفاهیمی مثل «مشارکت در هزینه» (Out of pocket) و «خصوصی‌سازی بیمارستان‌های دولتی»، میراث بوریج را هدف گرفتند تا سلامت را دوباره به قدرت خریدِ افراد گره بزنند. تطورِ امروزِ نظام‌های سلامت، در حقیقت صحنه‌ی نبرد میان میراثِ بوریج (سلامت به مثابه حق) و منطقِ بازار (سلامت به مثابه کالا) است؛ نبردی که نتیجه‌ی آن، کیفیتِ زندگی و طول عمر میلیون‌ها شهروند را تعیین می‌کند.

ریشه‌های نظری

 به نوعی می‌توان گفت که ریشه‌های نظری نظام سلامت همگانی،  در آرای عدالت‌پژوهانی چون جان رالز و آمارتیا سن نهفته است. رولز در نظریه «عدالت به مثابه انصاف» معتقد است که نهادهای اجتماعی باید به گونه‌ای طراحی شوند که نابرابری‌های ناشی از شانس بیولوژیک را جبران کنند. از آنجا که هیچ‌کس داوطلبانه بیمار نمی‌شود، هزینه درمان نباید بر دوش فرد باشد. آمارتیا سن نیز با رویکرد «قابلیت‌ها»، سلامت را پیش‌نیاز اساسی برای آزادی واقعی می‌داند؛ انسانی که از بیماری رنج می‌برد، حتی اگر حقوق سیاسی داشته باشد، قادر به استفاده از قابلیت‌های خود برای ساختن زندگی مطلوب نیست. بنابراین، نظام سلامت رایگان، بسترِ مادیِ تحققِ آزادی‌های سیاسی و اجتماعی است.

وضعیت نظام سلامت در جهان و ایران

در بررسی تطبیقی سیستم‌های پیشرو، کشورهای اسکاندیناوی و بریتانیا همچنان الگوهای مرجع هستند. در سوئد و نروژ، تمرکز بر نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات باعث شده تا بهره‌وری منابع به حداکثر برسد. در این کشورها، «پزشک خانواده» به عنوان دروازه‌بان سیستم عمل می‌کند که مانع از مصرف غیرضروری خدمات تخصصی و هدررفت بودجه‌های عمومی می‌شود. کیفیت خدمات در این سیستم‌ها برای تمام طبقات یکسان است و همین امر انسجام اجتماعی را تقویت کرده است. برخلاف مدل‌های خصوصی‌سازی شده که در آن‌ها درمان به یک صنعت پول‌ساز تبدیل شده، در این الگوها سلامت یک سرمایه‌گذاری عمومی برای افزایش امید به زندگی و کیفیت نیروی کار محسوب می‌شود.

وضعیت نظام سلامت همگانی در ایران، آمیزه‌ای از دستاوردهای ساختاری رقم خورده در ادوار مختلف و چالش‌های جدید است. بر اساس اسناد بالادستی، به ویژه اصل ۲۹ قانون اساسی، دولت مکلف به تامین خدمات بهداشتی و درمانی برای آحاد ملت از محل درآمدهای عمومی است. یکی از اقدام‌های صورت‌گرفته در   در راستای تحقق این اصل، شبکه بهداشت روستایی و سیستم «بهورز» است. این شبکه با تمرکز بر پیشگیری و مراقبت‌های اولیه، به افزایش دسترسی به سلامت و مراقبت‌های درمانی اولیه در مناطق محروم  کمک کند. طبق گزارش‌های رسمی وزارت بهداشت در سال ۱۴۰۳،  در ایران بالغ بر ۱۹ هزار خانه بهداشت و ۳۰ هزار بهورز، به فعالیت‌های بهداشتی، مراقبتی و خدمات درمانی اولیه در  این مراکز مشغول هستند.  این مراکز بهداشت، ماموریت‌هایی مانند واکسیناسیون، پایش بیماری‌های واگیر و غیرواگیر  و...  را بر عهده دارند. به‌رغم این اقدام‌ها، باید تاکید کرد و یادآور شد؛  تحقق کامل نظام سلامت همگانی در ایران با چالش‌های ساختاری و نهادی متعددی روبروست که کارآمدی اسناد بالادستی را در مقام اجرا با تردید مواجه کرده است. نخستین و جدی‌ترین فشار، ناشی از ناپایداری منابع مالی و شکاف فزاینده میان بودجه‌های مصوب و هزینه‌های واقعی بخش سلامت است. طبق گزارش‌های آسیب‌شناسی مرکز پژوهش‌های مجلس در سال ۱۴۰۳، نوسانات ارزی و تورم بخش سلامت به طور سیستماتیک باعث تضعیف قدرت خرید نهادهای متولی درمان شده است. این وضعیت منجر به پدیده‌ای شده که در ادبیات رفاه از آن با عنوان «کالایی شدن پنهان سلامت» یاد می‌شود؛ به این معنا که با کاهش توان حمایتی دولت، سهم هزینه‌های مستقیم از جیب مردم (Out-of-Pocket) افزایش یافته و بار مالی درمان به طور غیرمستقیم به دوش خانوارها منتقل شده است. این فشار مالی به ویژه در دهک‌های پایین درآمدی، منجر به تاخیر در مراجعه به مراکز درمانی و یا حذف کامل برخی خدمات ضروری از سبد مصرفی خانواده شده است.

دومین چالش اساسی، عدم یکپارچگی در نظام بیمه‌ای و تکثر صندوق‌های درمان است که منجر به نابرابری در کیفیت و سطح دسترسی به خدمات شده است. با وجود تاکید برنامه‌های توسعه بر تجمیع بیمه‌ها، تنوع در پروتکل‌های پرداختی و تفاوت در بسته‌های خدماتی صندوق‌های مختلف، باعث ایجاد یک ساختار طبقاتی در برخورداری از سلامت شده است؛ به طوری که کیفیت درمان دریافتی شهروند نه بر اساس «نیاز پزشکی»، بلکه بر اساس «نوع اشتغال و صنف» او تعیین می‌شود. این تبعیض ساختاری، روحِ حاکم بر اصل ۲۹ قانون اساسی مبنی بر تامین سلامت همگانی از محل درآمدهای عمومی را مخدوش کرده است. علاوه بر این، گزارش‌های نظارتی سال ۱۴۰۴ نشان‌دهنده انباشت بدهی‌های سنگین سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها و داروخانه‌هاست که زنجیره تامین دارو و تجهیزات پزشکی را با اختلالات جدی مواجه کرده  است.

سومین چالش، مربوط به نابرابری توزیع منابع انسانی و زیرساختی در پهنه جغرافیایی کشور است. علی‌رغم وجود شبکه بهداشت، توزیع پزشکان متخصص و تجهیزات پیشرفته درمانی همچنان به شدت به نفع کلان‌شهرها سنگینی می‌کند. این عدم توازن باعث شده است که ساکنان مناطق محروم برای دسترسی به خدمات سطح دوم و سوم درمانی، ناچار به تحمل هزینه‌های گزاف اقامت و جابجایی شوند که عملاً معنای «رایگان بودن درمان» را برای آن‌ها از بین می‌برد. همچنین، ضعف در اجرای کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده در مناطق شهری، منجر به مراجعات مستقیم و غیرضروری به سطوح تخصصی شده که این امر اتلاف منابع محدود عمومی را تشدید کرده است. در نهایت، نفوذ رویکردهای بازارمحور در مدیریت بیمارستان‌های دولتی (تحت عناوینی چون خودگردانی)، باعث شده است که نگاه اقتصادی بر نگاه رفاهی غلبه کند و بیمارستان‌ها به جای تمرکز بر «سلامت عمومی»، به سمت ارائه خدماتی سوق یابند که سودآوری مالی بیشتری برای تامین هزینه‌های جاری آن‌ها دارد. این چالش‌های در هم تنیده، نظام سلامت همگانی را در وضعیتی قرار داده است که برای بقای خود، ناچار به اصلاحات ساختاری در حوزه تامین مالی و بازگشت به اولویت‌های پیشگیرانه است.

نتیجه‌گیری

نتیجه‌گیری نهایی نشان می‌دهد که نظام سلامت همگانی و رایگان، نه یک بارِ مالی بر دوش دولت، بلکه زیربنای ثبات اجتماعی و اقتصادی است. بدون یک نظام سلامت که در آن درمان از قیدِ ثروت رها شده باشد، تمام تلاش‌ها برای پس‌انداز شخصی و درآمد پایدار  با یک شوک بیماری از بین خواهد رفت. در ایران، صیانت از «شبکه بهداشت» و واقعی‌سازی بودجه‌های درمانی بر اساس تورم، تنها راه جلوگیری از «کالایی شدن سلامت» است. رفاه جسمانی شهروند تنها زمانی محقق می‌شود که او اطمینان داشته باشد بدنِ او در زمان رنج، نه یک ابزار برای سودآوری بنگاه‌های درمانی، بلکه موضوعِ مسئولیتِ مستقیمِ حاکمیت است.

برخی مستندات

۱-سلامت در لایحه بودجه 1404  مرکز پژوهش‌های مجلس، مطالعات راهبردی  شماره مسلسل۱۹۶۵۸، تاریخ انتشار ۱۴۰۲/۱۲/۱۶
۲- بررسی مفهوم هزینه های کمرشکن سلامت و سیاست هایی برای محافظت مالی، مرکز پژوهش‌های مجلس، مطالعات راهبردی، شماره مسلسل ۱۹۶۵۸،  تاریخ انتشار۱۴۰۲/۱۲/۱۶