نقش طب تسکینی در روند درمان؛ سرطان به شبکه پیوسته مراقبت نیاز دارد

ششمین همایش ملی مراقبت‌های حمایتی و تسکینی سرطان با محوریت سیاست‌گذاری در حوزه مدیریت بهینه سرطان و درمان‌های حمایتی و تسکینی بیماران مبتلا به سرطان، روز پنجشنبه ۱۶ مهرماه ۱۴۰۵ در مجتمع بیمارستانی امام خمینی(ره) تهران برگزار شد.  

به باور متخصصان، مراقبت‌های تسکینی باید از آغاز درمان و مرحله پزشک خانواده آغاز شود و تا ایجاد شبکه ملی مراقبت سرطان، راهبری بیمار و استفاده از داده‌های الکترونیک برای کوتاه کردن مسیر تشخیص و درمان ادامه یابد.

بابک فرخی، رئیس مرکز مدیریت شبکه معاونت بهداشت وزارت بهداشت  گفت: «در حال حاضر در شبکه بهداشت کشور 18 هزار خانه بهداشت، 6 هزار پایگاه بهداشتی و 6 هزار مرکز جامع خدمات سلامت فعالیت دارند. دستورالعمل‌های بهداشتی که در اختیار مراکز است قدیمی بوده و بنا داریم تا آن‌ها را با متدهای روز دنیا جابه‌جا کنیم. او درباره اهمیت مراقبت در مسیر درمانی گفت: «با پیشگیری می‌توانیم از این امر جلوگیری کنیم که فقط در انتهای رودخانه بایستیم و جسدها را جمع کنیم. افتخار ما نباید این باشد که مرکز دیالیز افتتاح کنیم، افتخار باید این باشد که در آن مرکز را ببندیم.»

به گفته رئیس مرکز مدیریت شبکه معاونت بهداشت، تعریف سلامت از نظر سازمان جهانی بهداشت داشتن رفاه جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی است. اما سلامت در جامعه ما فقط به بهداشت محدود شده در حالی که باید کل شبکه سلامت را در تمام جغرافیای کشور دربر گیرد.»

او ادامه داد: «در حوزه بهداشت چهار برنامه اصلی را مدنظر داریم؛ جمعیت و فرزندآوری که یکی از چالش‌های جدی جامعه است، نظام ارجاع که باید موانع آن برطرف شود. دو برنامه دیگر عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و دیگر بحث خودمراقبتی است.»

فرخی گفت: «در هرم خدمات عمومی، تخصصی و فوق تخصصی باید سطح پایه را هم ببینیم که مربوط به کل جامعه است.  سطح پایه همان خودمراقبتی است یعنی باید زودتر از اینکه بیمار به ما مراجعه کند ما به سراغ او برویم. در قالب خودمراقبتی فردی، سازمانی، اجتماعی و ارتقای سواد سلامت در جامعه. دایره‌ای که دور این هرم کشیده میشود عوامل اجتماعی موثر بر سلامت یا همان PHC است.»

سرطان و ضرورت همراهی با بیمار از لحظه تشخیص

مریم بهشتیان، مدیر اداره پیشگیری از سرطان و دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت گفت: «از یک سال پیش پویش «هیچکس تنها نیست؛ همه با هم علیه سرطان از پیشگیری تا درمان و تسکین» در وزارت بهداشت به راه افتاده است: «براساس آخرین گزارش‌های وزارت بهداشت، سالانه حدود 142 هزار مورد جدید سرطان و چیزی حدود صد هزار مورد مرگ ثبت می‌شود. یعنی حدود 4۰۰ مورد جدید سرطان در روز و در هر پنج دقیقه ابتلا به سرطان. رنج بیمار مبتلا به سرطان از زمان بستری شدن در بیمارستان آغاز نمی‌شود، بلکه از لحظه تشخیص باید برای همراهی با او برنامه داشت.»

ورود طب تسکینی به روند درمان

مدیر اداره پیشگیری از سرطان ادامه داد: «برای پیشگیری از سرطان باید یک تغییر پارادایم داشته باشیم و به بحث حمایت تسکینی اهمیت بدهیم. مراقبت تسکینی باید همزمان با درمان بیماری‌محور آغاز شود تا بتوانیم بخشی از رنج‌ها را چه در زمینه فیزیکی و جسمی و چه در زمینه اجتماعی، روحی، روانی و اقتصادی در واقع بر اساس نیازهای فرد و خانوادش تامین کنیم و این مراقبت‌ها را در نظام PHC ادغام کنیم که کار بسیار سختی است.»

بهشتیان توضیح داد: «بسیاری از ارائه‌دهندگان خدمت در این سطح از مراقبت‌ها اطلاعی ندارند. باید بدانیم استاندارد مراقبت چیست و آن را چگونه و به چه کسی ارائه دهیم. به این دلیل از PHC  یا عوامل اجتماعی موثر بر سلامت حرف می زنیم که نزدیک‌ترین نقطه به زندگی بیمار است. به دلیل داشتن شبکه گسترده بهداشت و داشتن تعداد بالای مراکز بهداشتی می‌توانیم به خانه‌های مردم خیلی نزدیک باشیم. این نزدیکی به ویژه در شهرستان‌ها و روستاها شناخت و اعتماد بین مردم و مراقبان سلامت را ایجاد کرده است. این موارد در نهایت می‌تواند عدالت در سلامت را برای ما ایجاد کند.»

«هیچ‌کس تنها نیست»؛ پویشی برای ایجاد زنجیره تداوم مراقبت

بهشتیان با اشاره به پویش «هیچ‌کس تنها نیست؛ همه با هم علیه سرطان، از پیشگیری تا درمان و تسکین» گفت که هدف این پویش فقط تولید پیام‌های اطلاع‌رسانی نیست، بلکه ایجاد یک زیرساخت اجتماعی برای خودمراقبتی و تداوم مراقبت است.

به گفته او این مسئله باید به سطح شهر بیاید: «در بیلبوردهای تبلیغاتی طلا، وسایل منزل، قهوه و تنقلات و همه‌چیز هست اما پیام‌های خودمراقبتی تاثیرگذار را نمی‌بینیم.  باید تقاضاهای درست در مردم ایجاد کنیم. وزارت بهداشت طی حدود یک سال گذشته محتوای آموزش خودمراقبتی را در قالب ۱۷ فصل به شکل محتوای شنیداری و دیداری تهیه کرده است.»

این محتوا موضوعاتی از اصول پیشگیری تا باورهای نادرست درباره سرطان، سرطان‌های قابل غربالگری، شیوه‌های غربالگری و سرطان‌های ارثی را پوشش می‌دهد و در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی و دستگاه‌های اجرایی قرار گرفته است.

او یادآور شد: «یک گام عملیاتی که در این زمینه برداشتیم ایجاد خدمات یکپارچه خودمراقبتی از خودمراقبتی تا تسکین است. خیلی از موارد تاکنون در نظام سلامت کشور وجود داشته است. غربالگری سه سرطان پستان، کولورکتال و سرویکس در نظام شبکه، ادغام شده است اما این کفایت نمی‌کند. بررسی‌های وزارت بهداشت نشان می‌دهد که نه پوشش خیلی مناسبی وجود دارد و نه اطلاعات کافی درباره اینکه پس از غربالگری چه تعداد بیمار شناسایی شده‌اند، آیا در مراحل اول تشخیص داده شده‌اند و در چه مدتی خدمات مورد نیاز را دریافت کرده‌اند.»

او از اجرای یک الگوی عملیاتی در سه دانشگاه علوم پزشکی قم، اصفهان و زاهدان خبر داد؛ الگویی که قرار است از خودمراقبتی آغاز شود و به مراجعه به‌موقع، مبارزه با باورهای نادرست، غربالگری، تشخیص، درمان و مراقبت تسکینی متصل شود.

باورهای نادرست طرح را با مانع روبه‌رو می‌کند: «در سال 1403 غربالگری سرطان پستان را در وزارت بهداشت اجرا کردیم. استقبال کارکنان وزارت بهداشت از این برنامه یک ماهه 10 درصد بود. خیلی از همکاران می‌گفتند ما ترجیح می‌دهیم اگر هم سرطان داریم در مراحل پایانی از آن مطلع شویم. این باورهای نادرست باید درست شود.»

به گفته او، آگاهی‌رسانی اهمیت زیادی دارد: «سرطان یک یا دو روزه ایجاد نمی‌شود و روندی پنج تا پانزده سال دارد بنابراین فرد باید بداند چگونه از خود مراقبت کند و در صورت دیدن چه علائمی فورا به پزشک مراجعه کند تا تشخیص و درمان به موقع انجام شود.»

او تأکید کرد که خودمراقبتی قرار نیست جایگزین وظایف نظام سلامت شود: «هدف این است که یک ورودی هوشمند، یک نیاز صحیح در جامعه برای محافظت از سلامت ایجاد کند.»

در این چارچوب، ایده کلیدی پویش، ایجاد «واسط تداوم مراقبت» یا همان ایستگاه ارجاع در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع است: «حلقه‌ای که بتواند بیمار را از یک مرحله به مرحله دیگر هدایت و پیگیری کند و ما بدانیم یک بیمار چه موقع می‌تواند به خدمات دسترسی پیدا کند. دستورالعمل‌های بومی باید تدوین شود تا واسطه‌گری درست انجام شود. خدمات فرصت‌طلبانه باید به خدمات فعال تبدیل شود. اگر هدف ما عدالت در سلامت است باید دسترسی اجاد کنیم که بیمار علاوه به دسترسی به خدمت، توان ادامه دادن هم داشته باشد.»

به گفته او در تداوم مراقبت بحث خانواده افراد هم باید مطرح شود: «شرایط روحی روانی آن‌ها هم باید در مراقبت تسکینی لحاظ شود. همه این‌ها مسیر سرطان را تحت تاثیر قرار می‌دهد.»

ضرورت ایجاد شبکه منسجم مراقبت سرطان

علی قنبری مطلق، دبیر کمیته ملی پیشگیری و کنترل سرطان وزارت بهداشت بر ضرورت ایجاد شبکه ملی مراقبت سرطان تأکید کرد: «فارغ از اینکه فراخوان‌های بزرگی برای خدمت‌رسانی بدهیم باید شرایطی که داریم را به درستی مدیریت کنیم. برنامه ما باید هم راستا با ظرفیتی که داریم باشد.»

به گفته مطلق، مفهوم شبکه ملی مراقبت از سرطان آن است که فرد مشکوک به سرطان یا فردی که تشخیص قطعی دارد، صرفاً به یک ارائه‌دهنده خدمت سپرده نشود، بلکه به یک تیم درمانی سپرده می‌شود و مراکزی که باید به او خدمات بدهند نیز مشخص باشند.

او از مفهوم «راهبر بیمار» یا واسط خدمات ( Navigator) به عنوان حلقه‌ای برای همراهی بیمار در مسیر درمان نام برد: «این فرد از طریق آموزش، یک روند قابل ارزیابی و رصد سرویس‌هایی که باید ارائه دهد بیمار را در درمان هدایت و همراهی می کند.»

مطلق توضیح داد: «همه این اقدامات به یک زیرساخت داده منسجم نیاز دارد. در سال‌های گذشته پزشک خانواده به طور جدی اجرا نشده و برنامه‌ای که نظارت کافی داشته باشد پانگرفته است. زیرساخت الکترونیک باید ایجاد شود.»

یکی از اقدامات وزارت بهداشت راه‌اندازی «کنسر دیتا اکوسیستم» بوده است: «هر اطلاعاتی که در نسخه‌های الکترونیک، سامانه‌های مدیریت بیمارستانی، آزمایشگاه و تصویربرداری ثبت می‌شود باید منسجم شود و در سطح فردی به پرونده الکترونیک و در سطح تجمیعی به ابزاری برای کمک به سیاست‌گذار و برنامه‌ریز تبدیل شود.»

دبیر کمیته ملی پیشگیری و کنترل سرطان گفت: «با استفاده از این داده‌ها اکنون می‌توان فاصله زمانی میان تشخیص سرطان تا دریافت نخستین درمان را بررسی کرد و حتی میزان هزینه‌های پرداختی بیماران را در استان‌های مختلف دید.»

او در توضیح اهمیت این موضوع گفت: «تصمیم‌های اولیه در درمان سرطان می‌تواند بر سرنوشت بیمار تا پایان مسیر اثر بگذارد. به همین دلیل باید مسیر بالینی بیمار معلوم باشد تا طبق دستورالعمل مشخص درمان صورت گیرد.»

فقط داشتن تجهیزات برای دسترسی به خدمات کافی نیست: «با وجود تعداد قابل توجه دستگاه‌های ماموگرافی در کشور، آمار بالایی از سرطان پستان داریم. باید مشخص باشد بیمار برای دریافت خدمت به کدام مرکز مراجعه کند، مرکز دولتی است یا خصوصی، هزینه خدمت چقدر است و چه متخصصانی خدمات استاندارد ارائه می‌کنند.»

مطلق توضیح داد: «در الگوی مورد نظر وزارت بهداشت، فرد مشکوک به سرطان باید بتواند انتخاب کند در کدام مرکز خدمت بگیرد و پس از آن امکان انتخاب متخصص را داشته باشد. وزارت بهداشت هم مسیر را تسهیل می‌کند، راهبر بیمار پیگیری‌ها را انجام می‌دهد و سازمان‌های بیمه‌گر باید به جای خرید یک خدمت منفرد، از مسیر مراقبت حمایت کنند.»

در این همایش همچنین تأکید شد که هدف باید حرکت از «خیرخواهی» به سمت مشارکت سازمان‌یافته در معماری مراقبت باشد؛ مشارکتی که در آن نظام سلامت، صنعت درمان ، سازمان‌های مردم‌نهاد، خیریه‌ها، رسانه‌ها و شهرداری‌ها هر کدام بخشی از زنجیره مراقبت را بر عهده بگیرند: «فقط ارجاع مهم نیست، تداوم این ارجاعات اهمیت دارد.»