مرگ خاموش کارگران در سایه نگاه هزینهمحور به ایمنی
کارشناس ارشد حوزه ایمنی و بهداشت صنعتی معتقد است که «ایمنی نمایشی» و ضعف ساختاری در شهرکهای صنعتی، بلای جان کارگران شده است؛ این کارشناس میگوید اولویت تولید بر جان انسانها، مهمترین چالش مدیریتی صنایع کشور است.
حادثه تلخ ۲۴ آذرماه در شهرک صنعتی دولتآباد اصفهان که منجر به جانباختن ۹ کارگر در یک واحد تولید تجهیزات الکترونیکی شد، بار دیگر زنگ خطر وضعیت ایمنی در کارگاههای صنعتی کوچک و متوسط را به صدا درآورد. بنا بر گزارشها، این کارگران در پی وقوع آتشسوزی و تجمع گازهای سمی در فضای بسته کارگاه دچار خفگی شدند. برای بررسی ابعاد فنی و مدیریتی این حادثه و واکاوی وضعیت کلی ایمنی در شهرکهای صنعتی کشور، با شهرام غریب، کارشناس ارشد حوزه ایمنی و بهداشت صنعتی (HSE) گفتوگو کردهایم. او معتقد است این حادثه نه یک اتفاق غیرقابلپیشبینی، بلکه پیامد طبیعی نارساییهای ساختاری و مدیریتی در نظام ایمنی صنایع کشور است.
بهعنوان نخستین سؤال و با توجه به اطلاعات اولیه از حادثه ۲۴ آذر در شهرک صنعتی اصفهان، ارزیابی شما از علل وقوع این فاجعه چیست؟ آیا با یک رویداد غیرقابلپیشبینی روبهرو بودیم؟
اگر بخواهیم با تمرکز بر عوامل سیستمی و پیشگیرانه به موضوع نگاه کنیم، این حادثه حاصل همزمانی و تجمیع چند ضعف ساختاری در کارخانه بوده است. شواهد موجود حاکی از آن است که این حادثه احتمالا یک رویداد غیرقابلپیشبینی نبوده، بلکه پیامد نارسایی در مدیریت خطرات محسوب میشود. در ماهیت کلی حادثه و بر اساس سناریوهای محتمل در چنین صنایع تولیدی (تجهیزات الکترونیکی)، شرایط بروز خفگی میتواند ناشی از تجمع گازهای خطرناک یا کاهش اکسیژن در فضای بسته یا نیمهبسته باشد. این گازهای خفهکننده یا گازهای حاصل از اشتعال، شرایط تهدیدکننده حیاتی را به وجود میآورند که در اصطلاح تخصصی به آن «اتمسفرِ فوری خطرناک برای جان و سلامتی» (IDLH Atmosphere) میگوییم.
در اخبار اشاره شده که واحد صنعتی مذکور در حوزه تولیدات الکترونیکی فعال بوده است. از منظر فنی، چه نقصهایی در چنین محیطهایی میتواند به مرگ ۹ نفر بر اثر گازگرفتگی منجر شود؟
در صنایع تولید الکتریکی، فرایندهایی مانند مونتاژ، شارژ، آزمون و نگهداری تجهیزات، امکان تولید یا آزادسازی گازهایی را دارند که میتواند باعث کاهش اکسیژن و ایجاد مشکلات تنفسی شود. در صورت وقوع حریق یا نقص فنی، حرف اول را سیستم «تهویه» میزند. در این حادثه به نظر میرسد تهویه مناسب برای تخلیه گازهای حاصل از حریق وجود نداشته و محیط که یک فضای بسته یا نیمهبسته بوده، بهسرعت آلوده شده است. از نظر کنترلهای مهندسی و زیرساختی، احتمالاً با چند مشکل مواجه بودهایم: نخست، کفایت نداشتن سیستمهای تهویه متناسب با نوع فرایند؛ دوم، نبود یا ناکارآمدی سامانه پایش گاز (که اگر گاز حریق یا گاز متصاعدشده از فرایند وجود داشت، هشدار میداد)؛ و سوم، طراحی فضای کاری بدون پیشبینی مسیرهای تخلیه اضطراری و جریان هوای ایمن.
جدا از مسائل فنی، آیا ضعفهای مدیریتی و نظارتی نیز در بروز این حادثه نقش داشتهاند؟
بله، قطعاً. وقتی پلههای تحلیل حادثه را بالاتر میرویم، به ملاحظات مدیریتی میرسیم. احتمالاً عدم شناسایی خطرات مرتبط با فرایندهای الکتریکی، اجرای ناقص یا عدم استقرار «نظام مجوز کار» (Permit to Work) در چنین مکانهایی، و از همه مهمتر، ضعف در آموزش و آمادگی کارکنان نقش کلیدی داشتهاند. باید پرسید آیا کارگران قبلاً مانور یا سناریویی برای آتشسوزی تمرین کرده بودند؟ اگر آموزش درستی وجود داشت، افراد میدانستند که در صورت وقوع حریق یا نشت گاز، چگونه خود را به محل امن برسانند. متأسفانه اغلب در این واحدها اولویت با تولید است و ایمنی فدای بقای کارخانه میشود.
اگر بخواهیم نگاهی کلانتر داشته باشیم، وضعیت کلی ایمنی در شهرکهای صنعتی کشور را چگونه ارزیابی میکنید؟
واقعیت میدانی این است که وضعیت ایمنی در شهرکهای صنعتی «جزیرهای» است. واحدهای بزرگتر معمولاً حداقلهای ایمنی را رعایت میکنند چون بیشتر در دید هستند؛ اما در بسیاری از واحدهای کوچک و متوسط، ایمنی را «هزینه» میدانند، نه سرمایهگذاری. رویکرد این واحدها اغلب واکنشی است؛ یعنی صبر میکنند تا اتفاقی بیفتد و سپس فکری بکنند. نتیجه این نگاه این است که در یک شهرک صنعتی، ایمنی در یک واحد ضعیف است، در واحد دیگر متوسط و در واحدی دیگر اصلاً کنار گذاشته شده است. متأسفانه ایمنی بیشتر «فرمی» شده تا عملیاتی؛ مستندات و کاغذبازی وجود دارد، اما اجرا، پایش و نظارت میدانی یا صفر است یا بسیار ضعیف.
مهمترین چالشهایی که مانع از ارتقای سطح ایمنی در این شهرکها میشود، چیست؟
چالشها متعددند. نخست، «چالش مدیریتی» است؛ اولویت مدیران تولید و بقاست و ایمنی به ردههای چندم اهمیت سقوط میکند. دوم، «چالش منابع» است؛ محدودیتهای مالی باعث میشود کارفرمایان به سراغ تجهیزات ارزان و غیراستاندارد بروند. سوم، «چالش نیروی انسانی» است؛ بسیاری از افراد تحت عنوان مسئول HSE فعالیت میکنند اما تخصص کافی ندارند یا قدرت اجرایی و توقف کار را ندارند. یک مسئله پنهان اما بزرگ نیز «ترس از گزارش خطر» است. پرسنل ایمنی یا کارگران از ترس اینکه کارفرما بگوید «اگر نمیتوانی کار کنی، برو»، جرئت گزارش شرایط ناایمن را ندارند. همچنین نظارتهای بازرسان اغلب متمرکز بر مدارک کاغذی است و از واقعیت میدانی غافل میشوند.
آماری از نوع حوادث در شهرکهای صنعتی وجود دارد؟ بیشتر با چه نوع حوادثی مواجه هستیم؟
آمار دقیقی که تمام واقعیت را نشان دهد وجود ندارد، چون بسیاری از حوادث گزارش نمیشوند یا اگر واحد تحت بازرسی نباشد، آماری ثبت نمیشود. اما بر اساس مشاهدات میدانی، در شهرکهای صنعتی حوادث فیزیکی و مکانیکی (ناشی از ماشینآلات غیرایمن و عجله) و حوادث الکتریکی (برقگرفتگی، نقص سیستم ارت، تعمیرات بدون قطع انرژی یا همان LOTO) بسیار شایع است. آتشسوزیها و حوادث مواد شیمیایی نیز وجود دارند، اما شهرکهای صنعتی ما بیشتر از اینکه درگیر حوادث پیچیده باشند، دارند از بینظمیهای بسیار ساده و تکراری آسیب میبینند.
بسیاری از کارفرمایان معتقدند اجرای دقیق ایمنی هزینهبر است. پاسخ شما به این دیدگاه چیست؟
اجازه بدهید با یک مثال پاسخ دهم. الان قیمت لاستیک خودرو گران شده است؛ آیا اگر شما لاستیک باکیفیت برای خودرویتان بخرید، هزینه کردهاید یا سرمایهگذاری برای اینکه تصادف نکنید؟ ایمنی هزینه نیست؛ سرمایهگذاری است که هم هزینههای سنگینِ پس از حادثه را حذف میکند و هم از نابودی تجهیزات، سرمایه، جان انسانها و آبروی سازمان جلوگیری میکند.
بهعنوان نکته پایانی، مسئولیت قانونی این حوادث متوجه چه کسانی است؟
طبق ماده ۸۵ قانون کار، مسئولیت اصلی ایمنی کارگاه بر عهده کارفرماست. مواردی مثل عدم ارائه آموزشهای کافی (طبق ماده ۱۹۶)، عدم اجرای آییننامههای حفاظت فنی و عدم تأمین تجهیزات استاندارد، مسئولیت مستقیم کارفرما را نشان میدهد. البته باید منتظر گزارش نهایی کارشناسان رسمی دادگستری ماند تا سهم دقیق قصور مشخص شود، اما آنچه مسلم است، نقاط شکست ایمنی در ساختار مهندسی و سیستم مدیریت این واحدها مشهود است.
هر کارگاه یا کارخانه، چه بزرگ باشد چه کوچک، باید ایمنی را نه یک الزام خشک و قانونی، بلکه یک سرمایه حیاتی بداند که جان انسانها را حفظ میکند و جلوی ضررهای مالی و اجتماعی بزرگ را میگیرد. یک حادثه ساده، که با حداقل سرمایه و تجهیزات میتواند قابل پیشگیری باشد و یا از طرفی میتواند زندگی چند خانواده را برای همیشه تغییر دهد. پس ایمنی، چیزی فراتر از قوانین است؛ یک فرهنگ، یک ارزش و مسئولیتی است که همه از مدیر تا کارکنان باید هر روز آن را در کارشان جاری کنند.