کمبود دارو؛ روایت کهنه رنج بیماران در ایران
کمبود دارو، حالا دیگر بحرانی است که ابعاد مختلف نظام سلامت با آن درگیر است. ۶۱۰۰ مورد کمبود دارویی در سال قبل، عدد بزرگی است که سیستم درمان را مختل و مردم را اسیر پیشخوان داروخانه و بازار سیاه کرده است.
ورودی اورژانس شلوغ است و ملاقاتکنندگان برای رفتن به بخشهای مختلف با نگهبانان سروکله میزنند. تا رسیدن به بخش خون، باید از راهروهایی بگذری که گویی هزارتوهایی تمامنشدنیاند. بوی تند مواد ضدعفونیکننده با حس مبهمی از امید و اضطراب درهم میآمیزد. اینجا بخش انکولوژی است؛ قلمرویی که در آن، زمان بر مدار دیگری میچرخد و هر روز، نبردی سخت و تازه برای زندگی در جریان است.
استیصال چیزی است که در بیمارستان با آن مواجه میشوی. آدمهایی که کاری از دستشان برنمیآید جز انتظارکشیدن و ماندن به امید نتایج آزمایشها. بیماران سرطانی، با چهرههایی رنگپریده از شیمیدرمانی و لبخندهای دردمند، بر تخت آرام گرفتهاند.
حیاط بیمارستان شبها میزبان همراهان بیماران است. عدهای گوشه و کنار حیاط بر زیراندازی نازک خوابیدهاند. خیلیها از شهرهای دور آمدهاند و در تهران جایی برای ماندن ندارند. بعضی نشستهاند و فلاسکی در کنارشان، به دورها خیرهاند. این حامیان خاموش ساعتهای دیگر داخل بخش در کنار تخت بیمار ایستادهاند؛ چشمهایشان گویای شبهای بیخوابی، دلهرههای پنهان و بار سنگین پیگیری امور درمانی است. فضای بخش، ترکیبی متناقض از درد جسمی بیماران، نگرانی خانوادهها و پایداری امید است. اینجا، آینهای تمامنما از سختیهای درمان و عشق بیدریغی است که در پس هر ماسک و لبخند پنهان شده است.
ماراتن نفسگیر تهیه دارو
وضعیت دشوار تهیه دارو بهویژه برای بیماران خاص، آنقدر عجیب و باورنکردنی است که با وجود تکرار مداوم، باز هم شنونده را شوکه میکند. بهطور میانگین هر روز خبری در مورد کمبود دارو بر درگاه خبرگزاریها قرار میگیرد. مراجعه مکرر به داروخانههای مرجع و شنیدن «موجود نیست» برای متقاضیان عادی شده است. بعضی بیماران خاص مدتها بدون دارو میمانند، حتی در بازار آزاد هم نمیتوانند به دارو برسند. اگر هم دارو آزاد تهیه شود، قیمتش سر به فلک میکشد. بیماران باید در دو جبهه بجنگند؛ از یک طرف با بیماری، از طرف دیگر با سیستم ناکارآمد درمان. هر قرص و آمپول نایاب فقط یک ماده شیمیایی نیست، بلکه عنصری متصل به زندگی و مرگ است که یافتن یا نیافتنش، سرنوشت بیمار را تغییر میدهد.
برای علیرضا که با سرطان خون دستوپنجه نرم میکند، یک داروی انگلیسی جدید برای شیمیدرمانی تجویز شده که قیمت آن دو میلیارد تومان است. آیا یک فرد معمولی با درآمدی معمولی، توان خرید این دارو را که فقط یکی از اقلام مورد نیاز اوست دارد؟ علیرضا میگوید: «معلوم است که نمیتوانیم چنین دارویی را بخریم، نمونه بنگلادشی آن را پیدا کردهایم که قیمت هر قرص یک میلیون تومان است. 720 قرص باید مصرف شود که 720 میلیون تومان برای ما آب میخورد. همین مبلغ هم با کمک اقوام و آشنایان تهیه شده است.»
مواجهه مسئولان با بحران
در روزهایی که دولت و وزارت بهداشت تلاش میکنند تصویر کنترلشدهای از وضعیت دارو به افکار عمومی ارائه دهند، گزارشهای میدانی و آمارها از دشواریهای زیاد در دسترسی بیماران به اقلام حیاتی حکایت دارند.
در آخرین روز تابستان ۱۴۰۴، جمشید سلامزاده، معاون غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، در یک نشست خبری اعلام کرد: در سال گذشته ۶۱۰۰ مورد کمبود دارویی در داروخانهها گزارش شده است. این عدد، نه لزوماً فهرستی از اقلامِ نایاب، بلکه نشانه فشار دائمی بر شبکه توزیع است.
در بررسی لایحه بودجه سال ۱۴۰۴، اعلام شد که تخصیص ارز و اعتبارات پیشبینیشده برای دارو و تجهیزات پزشکی در کمیسیون بهداشت مجلس در دستور کار قرار دارد.
چند هفته قبل مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، گزارشی از مشکلات صنعت دارو ارائه کرد. این گزارش شامل توقف برخی خطوط تولید، تأخیر در ثبت سفارش و مسائلی درباره تسویه منابع طرح دارویار بوده است. هشدار از سوی عالیترین مقام سازمانی مسئولِ تأمین دارو، نشان میدهد بحران به لایههای تصمیمساز رسیده است.
مرکز پژوهشهای مجلس در گزارش «پایش بخش حقیقی اقتصاد در اردیبهشت ۱۴۰۴» به کاهش ظرفیت تولید در صنعت اشاره کرده که در بخش دارو و صنایع وابسته تأثیرگذار است.
همچنین سال 1402 این مرکز پس از برگزاری نشست تخصصی با دستاندرکاران دارو، یک بیانیه سیاستی 7 بندی برای رفع مشکلات تهیه کرد. بندهای پیشنهادی برای مقابله با کمبود دارو شامل تقویت نقدینگی زنجیره تأمین، اختصاص ارز مناسب برای داروهای ضروری و در لیست کمبود، قیمتگذاری منطقی، کاهش حقوق گمرکی و پوشش کامل داروها توسط بیمههاست. همچنین بر شفافسازی یارانههای دارو و تشکیل کارگروه بینبخشی برای هماهنگی و پاسخگویی تأکید شده است.
پنجم مهرماه عبدالحسین روحالامینی، رئیس کمیته اجتماعی و فرهنگی کمیسیون برنامه و بودجه مجلس، مهمترین مشکل صنعت داروسازی را کمبود نقدینگی عنوان کرد و گفت: «حتی تولیدکنندگان باسابقه نیز بهخاطر این مشکل، قادر به تهیه ارز اختصاصی نیستند.»
او ادامه داد: «با توجه به فعالسازی مکانیسم ماشه، تأثیر تحریمها بر هیجانات بازار و قیمت ارز قابل انکار نیست، اما صنعت دارو به دلیل توانمندیهای بومی و تجربه مواجهه با بحرانها متوقف نخواهد شد.»
به گفته او، قیمتگذاری دستوری و تأخیر در تخصیص ارز از چالشهای اصلی است که نوآوری و صادرات را محدود کرده است.
وزیر بهداشت در روزهای گذشته وعده داد که به زودی خبرهای خوشی درباره تأمین نقدینگی حوزه دارو اعلام خواهد شد. به گفته او با پیگیری از طریق سران قوا و هیأت دولت، گفتوگوهایی با مسئولان ارشد برای باز کردن کانالهای ارزی و نقدینگی انجام شده و احتمال پرداخت ۷۰ هزار میلیارد تومان برای نجات این حوزه پررنگتر شده است.
بخشی از روایت رسمی تأکید میکند که وضعیت بحرانی نیست. همواره گزارههایی مانند اینکه کمبود دارویی نداریم، بازار دارو تحت کنترل است و ذخایر استراتژیک کافی داریم از سوی مسئولان اعلام میشود. این سخنان اگرچه میتواند بخشی از راهبرد ایجاد امنیت روانی در جامعه باشد، اما در تضاد آشکار با آمار میدانی و گزارشهای رسمی است.
تحریم، سیاست و نقدینگی
رشتهای از عوامل به هم تنیده، کمبود دارو را نه به یک بحران مقطعی، بلکه به یک معضل ساختاری بدل کردهاند. پیرصالحی در گزارش خود تأکید کرد که مشکلات امروز صنعت دارو در نتیجه گسستهای مالی و ارزی در سالهای قبل شکل گرفتهاند.
اکبر عبداللهیاصل، مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو اخیراً در نشست خبری دهمین نمایشگاه بینالمللی دارو و صنایع وابسته (ایران فارما)، گفت: «دارو تحریم نیست، اما تجارت دارو تحریم است.» او توضیح داد که شرکتهای وارداتی در انتقال ارز و تأمین مواد اولیه با چالشهای جدی مواجهاند و این موارد تأثیری بزرگ بر تأمین داروهای خاص دارد.
این ضعف در انتقال ارز وقتی تشدید میشود که بودجه و تخصیص ارزِ دارویی با تأخیر انجام شود یا ناتمام بماند. در لایحه بودجه ۱۴۰۴، کمیسیون بهداشت مجلس بررسیهای مربوط به اعتبارات و ارز پیشبینیشده برای دارو را در دستور کار قرار داده تا فاصله بین نیاز واقعی و منابع تخصیصیافته را کاهش دهد.
اگر مطالبات معوق بیمهها و دانشگاهها تسویه نشود، زنجیره توزیع نمیتواند فعالیت عادی داشته باشد. این چرخه منفی دائماً کمبود را تشدید میکند.
از سوی دیگر، ساختار مالکیتی بخش دارو به پیچیدگیها افزوده است. نهادهای شبهدولتی مانند تأمین اجتماعی، بانک ملی و ستاد اجرایی فرمان امام در قالب شرکتهای دارویی سهم قابلتوجهی از بازار را در اختیار دارند و این موضوع امکان رقابت، شفافیت و پاسخگویی را کاهش داده است.
هزینه انسانی و فروپاشی اعتماد
پیامدهای بحرانی کمبود دارو بسیاری از بیماران مزمن و مبتلایان به بیماریهای نادر را وادار میکند درمان خود را به تأخیر بیندازند. در بسیاری موارد حتی درمان قطع میشود. این مسئله میتواند بیماری را تشدید یا روند بهبود را مختل کند. گاهی نیز جان بیماران در این چرخه معیوب از بین میرود.
تأمین داروها برای خانوادهها باری گران است. عده زیادی مجبور به فروش دارایی یا استقراض برای خرید دارو شدهاند. در چنین شرایطی کمترین تأثیر این است که اعتماد عمومی به نظام سلامت از بین میرود. وقتی مردم حس کنند حتی اقلام ضروریِ دارویی که در گرو جان آنهاست در اختیارشان نیست، باورشان نسبت به کارکرد دولت و سیستم مدیریت سلامت متزلزل میشود.
همچنین، بحران دارو میتواند اثرات بلندمدتی بر عدالت در سلامت داشته باشد. در بسیاری از شهرستانها داروهای خاص در دسترس نیست و آنها مجبورند برای تأمین نیاز خود به تهران سفر کنند. این موضوع شکافهای اجتماعی در سلامت را تشدید میکند.
بازار سیاه؛ آخرین امید بیماران
بسیاری از داروها که در داروخانهها موجود نیست و مردم دربهدر به دنبال آن میگردند، سر از بازار سیاه درمیآروند. بازار سیاه یکی از معضلات پیچیده نظام دارویی کشور است که همچنان راهحلی برای از بین بردن آن نیست. بیماران گزینهای ندارند جز اینکه پول تهیه کنند و دارو را به قیمت نجومی از بازار آزاد بخرند.
اینکه داروها چطور از داروخانهها بیرون میآیند و راهی بازار سیاه میشوند مسئلهای است که آشفتگی بازار را دوچندان کرده است. در خیلی موارد داروخانه دارو را دارد اما بدون توصیه خاص آن را نمیفروشد. گاهی هم به راحتی میگویند با نسخه نمیدهیم، اگر میخواهید آزاد بخرید. یک نمونه آن آمپول ملیتاید است. حامد که دارو را برای مادرش و برای کنترل دیابت تهیه میکند میگوید: «تاییدیه و نسخه دارم اما داروخانه دارویی که قیمت بیمهای آن 900 تومان است را دو میلیون تومان میفروشد. ما باید ماهی چهار قلم بخریم. سه میلیون و 600 تومان کجا و هشت میلیون کجا؟»
جلوی داروخانههای مرجع همیشه میتوانی افرادی را پیدا کنی که منتظرند تا کسی از داورخانه خارج شود. آنها قیمت میدهند و خریدار داروهای خاصاند. این موضوع در سطح خرد است. در سطح کلان جریانهای پشت پردهای فعالیت دارند که داروها را روانه بازارهای دوم و سوم میکنند. در حال حاضر خیلی از داروهای شیمیدرمانی و پیوند و انسولین در صفحههای اینترنی هم قابل دستیابی است. نکته مهم این است که بسیاری از این داروها تقلبی، تاریخگذشته و غیرمؤثرند و با برچسبهای جدید به متقاضیان فروخته میشوند. در این شرایط بیماران در یک بازی دوسر باخت گرفتارند. یعنی هم داروی گران میخرند، هم تقلبی.
وحید محلاتی، نایبرئیس هیاتمدیره انجمن شرکتهای پخش دارو و مکمل درگفتوگو با جامجم علت اصلی نشت داروها به بازارسیاه را کمبود دارو میداند و میگوید: «درحالحاضر کمبود دارو در سه دسته وجود دارد. نخست، داروهایی که بهصورت قاچاق وارد میشوند، داروهای تقلبی که از مسیرهای غیررسمی وارد میشوند و داروهایی که به میزان کافی وارد یا تولید نمیشوند. این داروها توسط افراد متخلف از سیستم دارویی خارج شده و در بازار سیاه به فروش میرسند.»
هادی احمدی، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران در نشستی میگوید: «سیستمهای نظارتی ما ضعیف عمل میکنند، چراکه داروها همگی نشاندار و قابل رصد هستند. سامانه تیتک وجود دارد که اطلاعات داروها در آن ثبت میشود. وقتی دو عدد واکسن گارداسیل به داروخانههای معمولی داده میشود قطعا وارد بازار دوم نمیشود. زمانی سر از بازارسیاه در میآورد که به تعداد بالا به داروخانههایی که عمدتا هم خصوصی نیستند داده میشود.»
طبق توضیحات او برنامه توزیع برخی داروها نشان میدهد که در همین تهران، واکسن گارداسیل بعضا 500 قلم به داروخانههای دولتی داده شده است. مسئولان باید بررسی کنند که این واکسنها چگونه توزیع شدهاند.
بررسی بازار داروی ایران و هشدارهای کارشناسان نشان میدهد برای عبور از بحران، ضرورت دارد گامهایی کوتاهمدت و بلندمدت به موازات هم برداشته شود. متخصصان یکی از راهکارهای فوری را تسویه مطالبات معوق بیمهها و دانشگاهها به شرکتهای پخش و تولید میدانند تا جریان نقدینگی بازگردد. همچنین، تخصیص ارز ویژه برای مواد اولیه و داروهای حیاتی باید در اولویت برنامههای مالی قرار گیرد.
در سطح ساختاری، بازنگری در نظام قیمتگذاری دارو بهگونهای که هزینههای واقعی تولید لحاظ شود حیاتی است. شفافسازی مالکیت و فعالیت نهادهای شبهدولتی دارویی و ایجاد رقابت سالم در بازار دارو نیز باید در دستور کار قرار گیرد. گزارش مرکز پژوهشهای مجلس نیز بر ضرورت شفافسازی و اصلاح سیاستهای دارویی تأکید کرده است.
همچنین، نظارت دقیق بر زنجیره توزیع، سامانههای رصد آنلاین موجودی دارو و برخورد جدی با احتکار و فروش غیرمجاز باید تقویت شود. موضوعی که در خرداد ۱۴۰۴ مورد توجه قرار گرفت و کمیسیون اصل ۹۰ مجلس بررسی توزیع اینترنتی دارو و عملکرد سامانه رهگیری اصالت کالاها (TTC) را در دستور کار گذاشت.
دارویی که وارد خون بیماران میشود، آخرین حلقه از زنجیره تأمین درمان است. گرهخوردن دارو به جان بیماران، پرداختن مداوم به این معضل و پیگیری راهحلها را ضروری میکند.