کاهش سنگینی بار بیمه تکمیلی روی دوش درمان بیمهشدگان؟
طرحهای جدید سازمان تامین اجتماعی بهدنبال حل پایهای کاستیهای بیمهای در ساختار درمان سازمان است؛ آن هم در شرایطی که بازنشستگان این سازمان بیش از پیش درگیر تنگناهای مالی بیمههای تکمیلی شدند.
به گزارش آتیه آنلاین، بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی مدتهاست بهعنوان قشری که (به دلیل فشارهای کاری دوران اشتغال خود) بیشترین هزینههای درمانی را در قیاس با سایر اقشار شاغل و بازنشسته کشور دارند، بیش از همه گروههای جامعه به خدمات بیمه تکمیلی نیازمند هستند.
در سالهای اخیر، صف بازنشستگانی که با نگرانی به دنبال تسویه فاکتورهای درمان خود از طریق شعبات بیمه تکمیلی هستند، گویای گرفتاری قابل توجه آنان در خدمات بیمه تکمیلی خویش است؛ موضوعی که ریشه در برونسپاری بخشی از تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی در شرایطی است که ناترازی در منابع سازمان مانع از ارائه تمام و کمال خدمات میشود.
چرا بازنشستگان نیازمند بیمه تکمیلی شدند؟
تا پیش از سال ۱۳۶۸ و در کل دوران جنگ تحمیلی هشت ساله، درمان بازنشستگان و شاغلان سازمان تامین اجتماعی توسط وزارت بهداشت مانند سایر شاغلان و بازنشستگان کشور ارائه میشد. در واقع قبل از سال ۱۳۶۸ سازمان تأمین اجتماعی، تشکیلات مستقلی برای ارائه خدمات درمانی نداشت و این خدمات عمدتاً توسط وزارت بهداشت ارائه میشد.
از سال ۱۳۶۸ به بعد با تصویب قانونی به نام «قانون الزام»، سازمان تأمین اجتماعی متولی اصلی ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان خود شد و ملزم شد که این خدمات را یا از مراکز ملکی خود یا از بخشهای دولتی (با عقد قرارداد با وزارت بهداشت) و در صورت نیاز از بخش خصوصی تأمین کند. بدین ترتیب، «قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تأمین اجتماعی» موجب تشکیل نهاد حجیمی ذیل این سازمان تحت عنوان «معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی» با دو زیرمجموعه بزرگ «اداره کل درمان مستقیم (مراکز ملکی) و اداره کل درمان غیرمستقیم (مراکز دانشگاهی، دولتی و طرف قرارداد)» شد.
در دهه ۱۳۷۰ و ۱۳۸۰ که به دلیل «جوانی جمعیت، تازه تاسیس بودن و پرمنابع بودن سازمان تامین اجتماعی و رونق اقتصادی و مواردی از این دست» سازمان تامین اجتماعی از طریق اجرای قانون الزام و محلق شدن مراکز ملکی متعلق به خود سازمان، درمان رایگان را برای شاغلان و بازنشستگان تحت پوشش خود فراهم کرد، اما با آغاز روند نزولی اقتصاد ایران در نیمه دهه هشتاد و شروع روند پیری جمعیت و کاهش نسبت شاغلان در برابر بازنشستگان، رفته رفته توان این سازمان برای پوشش همه هزینههای درمانی کاهش یافت.
از همان زمان (سال ۱۳۸۴ به بعد) با تاسیس سازمان بیمه سلامت و تشکیل مجموعه شرکت خدمات بیمه تکمیلی آتیهسازان حافظ در ذیل این سازمان، خدمات بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تامین اجتماعی از طریق قرارداد کانونهای بازنشستگان این سازمان با این مجموعه آغاز شد.
باوجود اینکه مطالبه بازنشستگان پوشش کلیه خدمات درمانی در چهارچوب اجرای قانون الزام بود، طی توافقی با کانونها و سازمان تامین اجتماعی، بخشهای گرانتر خدمات درمانی و بیمه آنها به این شرکت بیمه تکمیلی محول شده و همهساله (بهجز چند دوره کوتاه) آتیهسازان حافظ متولی ارائه خدمات درمانی بازنشستگان شد. بخشی از حق بیمه تکمیلی توسط خود بازنشستگان بهصورت کسر از حقوق، و بخش اندکی نیز با تعهد سازمان تامین اجتماعی به شرکت آتیهسازان حافظ پرداخت میشد.
انباشت بدهیها و نقص در ارائه خدمات
در دهه ۱۳۹۰ که مشکل تعهدات مازاد سازمان تامین اجتماعی و افزایش بدهی دولت به واسطه بیمه اقشار فاقد کارفرما توسط این سازمان به یک چالش جدی بدل شد، به مرور زمان سازمان تامین اجتماعی به واسطه تنگناهای مالی خود، نتوانست به موقع بدهی حق بیمه خود را از محل کسر حقوق بازنشستگان و پرداخت سهم خود، به بیمهگر تکمیلی (آتیهسازان حافظ) به موقع پرداخت کند. همین تاخیرها در پرداخت، شکافهایی را در ارائه خدمات این مجموعه ذیل سازمان بیمه سلامت ایجاد کرد.
ریسک بالای پوشش بیمه تکمیلی برای بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی -که با انواع بیماریها در سنین بالا دست و پنجه نرم میکنند- از یکسو، و پرداخت نشدن بهموقع حق بیمه تکمیلی، از سوی دیگر، کیفیت و کمّیت خدمات آتیه سازان حافظ را به مرور کاهش داد. خود این شرکت به مرور به دلیل انباشت کسری خویش، اسناد و فاکتورهای هزینههای درمان بازنشستگان و مستمریبگیران را در بازههای زمانی طولانی مدت تسویه میکرد. از سوی دیگر، سقف پوشش درمانی و موارد پوشش بیمه تکمیلی نیز به مرور آب رفت.
آتیه سازان حافظ به مرور مجبور به ارائه بستههای مختلف خدمات بیمه تکمیلی در قالب بیمههای ویژه و طلایی و… در کنار بستههای عادی خود برای بازنشستگان شد؛ اما به دلیل دیرکرد در پرداخت حق بیمه از سوی سازمان تامین اجتماعی به این شرکت، آن بستههای خاص و ویژه نیز گاه کارکرد کافی خود را نداشتند.
در ابتدای زمستان سال گذشته، یک عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان تهران با اشاره به این شکاف زمانی و پرداختی، مطرح کرده بود: «در مقطعی سازمان تأمین اجتماعی حدود ۸ ماه در پرداخت مطالبات بیمه تکمیلی عقب بوده است؛ شکافی که با پرداخت بخشی از این بدهی، تا حدی کاهش یافت اما کماکان بخشی از آن به قوت خود باقیست. این مسئله باعث شد تا شرکت بیمه آتیهسازان نیز در ارائه خدمات دچار مشکل شود و برخی پرداختها با تأخیر چندماهه انجام گیرد. حتی برخی فاکتورها با تأخیر ۵ یا ۶ ماه پرداخت شد.» وی همچنین تاکید کرده بود: «بدهی تأمین اجتماعی به بیمه آتیهسازان حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان بوده که بخشی از آن پرداخت شده، اما هنوز کامل تسویه نشده است».
طنابهایی برای نجات بازنشستگان از تنگناهای بیمه تکمیلی
باوجود افزایش جمعیت بازنشسته کشور به نسبت شاغلان، و افزایش جمعیتی که محتاج خدمات بیمهای به ویژه در بحث بیمههای تکمیلی است، بهنظر میرسد سازمان تامین اجتماعی نیز باید فکری اساسی برای حل این معضل باتوجه به هزینههای بالای درمان در سالهای اخیر کند. به ویژه اینکه گزارشهای نمایندگان بازنشستگان درباره استقراض افراد تحت پوشش این سازمان برای پرداخت هزینههای درمان آزاد، تا حد قابل توجهی آزاردهنده بهنظر میرسد.
کارشناسان حوزه رفاه و تامین اجتماعی بر این باور هستند که مهمترین راهحل، تادیه بخشی از بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی بابت هزینههای درمان در این سازمان است. سال گذشته مقرر شده بود که ۷۰ هزار میلیارد تومان از تعهدات دولت به سازمان تامین اجتماعی به بخش درمان و بدهی این سازمان به نهادهای درمانی و بیمهای طرف قرارداد (مانند آتیه سازان حافظ) اختصاص یابد؛ رقمی که بخش اندکی از آن برای سازمان وصول شد.
همچنین طرح جدیدتر تهاتر بدهی از طریق «توکنیسازی» یا «توکنایز» نیز در این چهارچوب مطرح شد تا شرکتها و نهادهای طرف قرارداد بتوانند بدون قطع خدمات، به ارائه سرویس بپردازند؛ موضوعی که در ارتباط با بدهیهای بالای هزار میلیارد تومان، شاید اندکی دشوار باشد.
علاوه بر همه این موارد، در طرح اخیر تحولی سازمان تامین اجتماعی، سومین طرح به «اصلاح ساختار مدیریتی درمان» اختصاص یافته که بحث پیشنهاد ادغام سازمان بیمه سلامت با معاونت درمان تامین اجتماعی، یکی از موضوعات جدی است؛ پیشنهادی که میتواند با درهمتنیده کردن سازمان ارائه دهنده بیمه تکمیلی (آتیهسازان حافظ بهعنوان زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت) با سازمان تامین اجتماعی، هماهنگی بیشتری برای ارائه خدمات بهتر برای بازنشستگان و خانواده آنها را به ارمغان آورد.