بررسی تجربه جهانی پزشک خانواده و درسهایی برای ایران
برنامه پزشک خانواده در دوره جدید اجرای خود با پوشش ۶۴ شهر و مشوقهای جدید کلید خورده، اما براساس گزارش تازه مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، موانع ساختاری در اجرای این طرح همچنان پابرجاست.
صحبت از پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران، حداقل به سه دهه قبل برمیگردد. هر بار که قرار شده این طرح اجرا شود، در گامهای اولیه با مشکل روبهرو و متوقف شده است. کارشناسان معتقدند مشکل فقط در اجرا نیست و ریشه این توقفها، به نبود زیرساختها و شرایط لازم برمیگردد.
بسیاری از مردم هنوز با مفهوم پزشک خانواده آشنا نشدهاند و تصور میکنند پزشک عمومی توانایی لازم را برای درمان آنها ندارد. به باور کارشناسان مردم باید بدانند که پزشک خانواده قرار است اولین نقطه تماس آنها با نظام سلامت باشد و مهارت غربالگری و تشخیص و هدایت بیماران به سمت متخصص را دارد.
از نگاه سازمان جهانی بهداشت، پزشک خانواده ابزاری برای بهبود کیفیت، کاهش هزینهها و ایجاد عدالت در سلامت است. طبق مطالعات با طراحی درست نظام ارجاع، میتوان ۸۰ تا ۹۰ درصد نیازهای درمانی مردم را در سطح اول پاسخ داد. گزارشی که به تازگی توسط مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی با عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده: تجربه جهانی، طرحهای اجرا شده و پیشنهادهایی برای ایران» منتشر شده، نشان میدهد که تاکنون برنامه در سطح یک و برای جمعیت روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر، که معادل 41 درصد جمعیت است.
پزشک خانواده در جهان؛ تجربهای موفق و پر چالش
نگاهی به تجربه کشورهای مختلف نشان میدهد که پزشک خانواده در جهان به غیر از یک برنامه درمانی، یک معماری حکمرانی با هدف مدیریت تقاضا و کنترل هزینههاست. برای نمونه، در انگلستان سیستم ارجاع الکترونیک توانسته غیبت بیماران را تا ۵۰ درصد کاهش دهد؛ در هلند هم با طراحی یک سیستم هوشمند، فساد در فرایند ارجاع را مهار کردهاند.
اما همه تجربهها موفق نبوده است. ترکیه از سال ۲۰۰۳ برنامه تحول سلامت را شروع کرد که به دلیل کمبود پزشک و ضعف در مراقبتهای اولیه، هنوز در اجرای کامل نظام ارجاع مشکل دارد. در مقابل، تایلند با اجرای پوشش همگانی سلامت، هم تعداد ویزیتها را افزایش داد و هم رضایت بیماران را بالا برد. وجه اشتراک همه این کشورها، وجود چهار رکن اساسی است: طراحی نهادی منسجم، تأمین مالی پایدار، زیرساخت اطلاعاتی یکپارچه، و پایش مستمر. در غیاب هرکدام از این ارکان، برنامه به یک طرح محدود و ناکارآمد تبدیل میشود.
موانع جدی بر سر راه پزشک خانواده در ایران
در ایران، از اوایل دهه ۷۰ برنامه عملاً فقط در سطح یک (روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر) اجرا شده و هنوز به سطوح تخصصی دو و سه نرسیده است. یکی از موانع اصلی این طرح براساس گزارش مرکز پژوهشها بیثباتی سیاستی است؛ با وجود اینکه همه دولتها به ظاهر بر اجرای این برنامه تأکید داشتهاند، اما عملاً هر بار با تغییر مدیریت اجرایی، مسیر اصلی برنامه منحرف شده است. از طرفی اجرای ناقص مشکل بزرگی است؛ از سال ۱۳۸۴ تا امروز، برنامه فقط در سطح یک (خدمات پایه بهداشتی) اجرا شده و مسیر ارجاع به سطوح تخصصی و فوقتخصصی برقرار نشده است. در نتیجه، پزشک خانواده در حد یک مرکز خدمات ابتدایی باقی مانده و نتوانسته نقش واقعی خود یعنی «دروازهبان نظام سلامت» را ایفا کند.
سازمان تأمین اجتماعی، وزارت نفت، کمیته امداد و دیگر نهادها، هرکدام به صورت جداگانه سراغ اجرای پزشک خانواده رفتهاند و نتیجه، موازیکاری و عدم یکپارچگی ایجاد شده است. برای اینکه مدیریت مالی از طریق بیمهها ممکن شود، باید همه صندوقها در چارچوب قواعد هماهنگ عمل کنند.
از سوی دیگر، بستر فرهنگی جامعه نادیده گرفته شده و خیلی از مردم به مراجعه مستقیم به متخصص عادت کردهاند و بدون فرهنگسازی، این الگو تغییر نمیکند.
گزارش مرکز پژوهشها بیان میکند که بخش عمدهای از درآمد وزارت بهداشت به بیمارستانها وابسته است. وقتی تأمین مالی یک وزارتخانه مستقیم به درآمد حاصل از ارجاع بیماران و خدمات بیمارستانی گره خورده باشد، عملاً انگیزهای برای توسعه برنامهای که هدفش کاهش مراجعه به بیمارستان است، وجود نخواهد داشت. این یعنی موفقیت پزشک خانواده، به معنای کاهش درآمدهای اختصاصی و فشار مالی بر ساختار فعلی و یک تعارض ساختاری جدی است که مسیر اجرای صحیح برنامه را مسدود میکند.
رسانهها هم به اندازه کافی درگیر آموزش و آگاهیبخشی نشدهاند. مردم به خوبی با مزایای برنامه آشنا نیستند و پزشکان تخصصی هم به اندازه کافی برای مشارکت در طرح اقناع نشدهاند. این ضعف گاهی باعث میشود فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع بیماران به سطوح تخصصی افزایش یابد.
درمانمحور بودن نظام آموزش پزشکی ایران، مهارتهایی مثل مدیریت مراقبت، کار تیمی و رویکرد جامعهنگر را به اندازه کافی تقویت نکرده است. این درمانمحوری، با هدف اصلی پزشک خانواده یعنی پیشگیری و حفظ سلامت جامعه، همخوانی ندارد.
برخی از مجریان مستقیم طرح در استانها، از جزئیات و جهتگیریهای فعلی آگاهی کافی نداشتهاند که این به معنی نبود سند جامع و شفاف و ابهام در سیاستهاست. به گفته خودشان، یک سند عمومی و جامع که چارچوب اجرایی را شفاف توضیح دهد، به طور گسترده در اختیارشان قرار نگرفته بود. تغییر عنوان برنامه هم باعث شده برداشتهای متفاوتی از ماهیت و اهداف آن ایجاد شود.
بودجه و چشمانداز
بررسیها نشان میدهد که تا سال ۱۴۰۱، اعتبارات واقعی برنامه پزشک خانواده روند نزولی داشته و حتی برای حفظ وضعیت موجود هم کافی نبوده است. هرچند اختصاص ۲۶۰ هزار میلیارد ریال در سال ۱۴۰۲ یک تغییر جهت مثبت محسوب میشود، اما این رقم در مقایسه با نیازهای واقعی اجرای سراسری، ناچیز است.
همچنین طرح «سلامت خانواده و نظام ارجاع» که در دولت قبل برای گسترش برنامه به شهرهای بزرگتر طراحی شد، به دلیل نبود شفافیت، ابهام در تأمین مالی و عدم پیشبینی سازوکار جبران هزینهها با مشکلاتی روبهرو شد.
راهکارهایی برای احیا و تداوم طرح پزشک خانواده در ایران
گزارش مرکز پژوهشهای مجلس راهکارهایی برای ترمیم برنامه پزشک خانواده در ایران ارائه داده است. از جمله ضرورت تدوین و ابلاغ یک سند ملی جامع و الزامآور با اهداف کمی، زمانبندی مشخص و شاخصهای پایش، به گونهای که تغییرات مدیریتی نتواند مسیر آن را منحرف کند. همچنین عبور از اجرای محدود به سمت یک نظام یکپارچه، الکترونیک و چندسطحی که پزشک خانواده در آن نقش محوری برای مدیریت تقاضا و هماهنگی بین سطوح داشته باشد.
علاوه بر این، تجمیع منابع بیمهها و ایجاد هماهنگی بین آنها با استفاده از پرداخت مبتنی بر عملکرد و مشوقهای کیفیتمحور و نیز اصلاح بودجهریزی نظام سلامت به سمت الگوی مبتنی بر نتایج سلامت و کاهش وابستگی به درآمدهای خدمتمحور اهمیت دارد.
نکته دیگر، سرمایهگذاری جدی روی پرونده الکترونیک سلامت، استانداردسازی دادهها و تعریف شاخصهای شفاف برای اعمال مشوق و کسورات است. همچنین طراحی برنامه جامع فرهنگسازی با مشارکت رسانهها و نهادهای اجتماعی و اقناع متخصصان از طریق قراردادهای پایدار و مشوقهای متوازن میتواند مردم را برای پذیرش پزشک خانواده آماده کند.
توصیه بعدی، بازطراحی آموزش علوم پزشکی با تأکید بر کار تیمی، رویکرد پیشگیرانه و مهارتهای مرتبط با پزشک خانواده است تا پزشکان با برنامه همسو شوند و منافع خود را غیر از اجرای این طرح نبینند و در نهایت، تبدیل نظام ارجاع به یک پروژه ملی فرابخشی که فراتر از وزارت بهداشت، تمام دستگاههای مرتبط را درگیر کند.
برنامه پزشکی خانواده پس از سالها توقف نسبی، از اواخر خردادماه امسال، وارد فاز عملیاتی جدیدی شده است. بر اساس آخرین گزارشها، اجرای برنامه در شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر جمعیت به طور رسمی آغاز شده و تا پایان شهریورماه ۱۴۰۵، بیش از ۶۴ شهر تحت پوشش این طرح قرار خواهند گرفت. این برنامه با رویکردی تدریجی و با هدف رفع موانع پیش میرود؛ به طوری که ابتدا در هر شهر یک منطقه به صورت پایلوت انتخاب شده و سپس به کل شهر توسعه مییابد.
وزارت بهداشت برای ترغیب مردم به استفاده از این نظام، مشوقهایی از جمله کاهش سهم پرداختی مردم برای خدمات دارویی و پاراکلینیک از ۳۰ به ۱۵ درصد و رایگان بودن چهار مراجعه اول را در نظر گرفته است. همچنین زیرساختهای مالی و الکترونیک در دست تقویت است و آییننامه حکمرانی برنامه ملی پزشک خانواده ابلاغ شده و دستورالعمل جدید اجرایی آن منتشر شده است. با این حال، هنوز موانعی بر سر راه است که به نظر میرسد برطرف کردن آنها ضامن موفقیت طرح در این نوبت است.